Lenfanjiyoleiomyomatozis (LAM)

Lenfanjiyoleiomyomatozis, kısaca LAM olarak bilinen, akciğerleri ve bazı durumlarda lenfatik sistemi etkileyen nadir bir akciğer hastalığıdır. Bu hastalıkta, normalde düz kas hücrelerine benzeyen anormal hücreler akciğer dokusunda kontrolsüz biçimde çoğalır. Çoğalan bu hücreler zamanla hava yollarını, kan damarlarını ve lenf kanallarını sıkıştırarak akciğerlerde kistik boşluklar oluşmasına yol açar. Sonuç olarak nefes alıp verme işlevi yavaş yavaş zorlaşır ve günlük yaşamda ciddi kısıtlamalar ortaya çıkabilir.

Hastalık genellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda görülür ve sinsi bir seyir gösterebilir. Birçok hasta yıllarca nefes darlığını yorgunluğa, kilo değişikliğine veya sigaraya bağlar; oysa altta yatan tablo LAM olabilir. Erken dönemde belirtiler hafif olduğundan tanı çoğu zaman gecikir. Doğru ve zamanında değerlendirme yapıldığında ise hastalığın seyri belirgin biçimde yavaşlatılabilir, yaşam kalitesi büyük ölçüde korunabilir. Bu yazıda LAM hastalığının kimlerde görüldüğü, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nasıl teşhis edildiği ve hangi yaklaşımlarla yönetildiği bütüncül biçimde ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Lenfanjiyoleiomyomatozis büyük ölçüde kadınlara özgü bir hastalıktır. Vakaların neredeyse tamamı 20 ile 40 yaş arasındaki kadınlarda ortaya çıkar ve genellikle doğurganlık çağıyla örtüşür. Erkeklerde son derece nadir bildirilmiş olması, hastalığın hormonal düzenle, özellikle östrojen hormonuyla yakın ilişkide olduğunu düşündürmektedir. Menopoz sonrası dönemde belirtilerin ilerleme hızı bazı hastalarda yavaşlayabilir, ancak bu durum herkes için geçerli değildir.

Hastalığın iki temel formu bulunur. Sporadik LAM, herhangi bir genetik sendromla ilişkili olmadan, doğurganlık çağındaki kadınlarda kendiliğinden ortaya çıkar. Tüberoskleroz kompleksi ile ilişkili LAM ise tüberoz skleroz adı verilen kalıtsal bir hastalığı olan bireylerde gözlenir. Tüberoz sklerozlu kadınların önemli bir kısmında akciğer tutulumu eşlik edebilir, bu nedenle bu hastalarda düzenli akciğer takibi önerilir.

Risk grubunda yer alan kişiler arasında ailesinde tüberoz skleroz öyküsü bulunanlar, açıklanamayan tekrarlayan akciğer sönmesi (pnömotoraks) yaşayan genç kadınlar ve böbreklerinde anjiyomyolipom adı verilen iyi huylu tümör saptanan bireyler bulunur. Sigara kullanımı, doğrudan bir neden olmamakla birlikte mevcut akciğer hasarını derinleştirebilir. Hamilelik döneminde hormon düzeylerindeki değişiklikler belirtileri belirginleştirebileceğinden, bu süreçte yakın izlem gerekir.

LAM, dünya genelinde her bir milyon kadında yaklaşık üç ila beş kişiyi etkileyen son derece nadir bir hastalıktır. Bu seyrek görülme sıklığı, tanının gecikmesinde en önemli etkenlerden biridir. Belirtilerin astım, kronik bronşit veya başka yaygın akciğer hastalıklarıyla karıştırılması nedeniyle hastalar genellikle birkaç yıllık tetkik sürecinin ardından doğru tanıya ulaşır.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Lenfanjiyoleiomyomatozis hastalığının başlangıç belirtileri çoğunlukla sinsi ve yavaş gelişir. Hastaların büyük bölümünde ilk fark edilen şikayet, eskiden rahatlıkla yapılan günlük etkinlikler sırasında ortaya çıkan nefes darlığıdır. Merdiven çıkmak, yokuş yukarı yürümek veya alışveriş poşeti taşımak gibi sıradan aktiviteler giderek zorlaşır. Bu nefes darlığı başlangıçta yorgunluğa bağlanırken zamanla istirahat halinde bile hissedilmeye başlanır.

Hastalığın en karakteristik bulgularından biri tekrarlayan kendiliğinden akciğer sönmesidir. Akciğerin etrafındaki kistlerin yırtılmasıyla hava göğüs boşluğuna kaçar ve akciğer büzülerek küçülür. Hasta ani başlayan keskin göğüs ağrısı ve giderek artan nefes darlığı tarif eder. Aynı hastada birkaç ay ya da yıl içinde defalarca pnömotoraks gelişebilmesi, hekimlerin LAM hastalığından şüphelenmesine yol açan önemli bir ipucudur.

Şilotoraks adı verilen bir başka bulgu, lenf sıvısının akciğer zarları arasında birikmesiyle ortaya çıkar ve süt kıvamında bulanık sıvı görünümü verir. Bu durum nefes darlığını derinleştirir ve göğüste dolgunluk hissi yaratır. Bazı hastalarda kanlı balgam, kuru öksürük veya hırıltı eşlik edebilir. Karın bölgesinde böbreklerden kaynaklanan anjiyomyolipoma bağlı şişlik, yan ağrısı ve nadiren idrarda kanama görülebilir.

Hastalığın seyri kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Bazı kadınlarda belirtiler yıllarca hafif kalırken, bazılarında daha hızlı bir ilerleme dikkat çeker. Gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı ve yüksek östrojen düzeyleri belirtilerin belirginleşmesine zemin hazırlayabilir. Halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybı gibi genel belirtiler eşlik edebilir ve hastanın iş yaşamı, sosyal ilişkileri ile psikolojik dengesi üzerinde önemli izler bırakabilir.

• Eforla artan ve giderek istirahatte de hissedilen nefes darlığı
• Tekrarlayan kendiliğinden akciğer sönmesi (pnömotoraks)
• Süt kıvamında lenf sıvısı birikimi (şilotoraks)
• Kuru öksürük, hırıltı ve zaman zaman kanlı balgam
• Böbrekteki iyi huylu tümörlere bağlı yan ağrısı ve şişlik

Nedenleri Nelerdir?

Lenfanjiyoleiomyomatozisin temelinde, TSC1 veya TSC2 adı verilen iki gende meydana gelen değişiklikler yer alır. Bu genler normal koşullarda hücre büyümesini ve çoğalmasını dengeleyen proteinleri üretir. Söz konusu genlerde mutasyon oluştuğunda mTOR adlı hücresel sinyal yolu aşırı uyarılır, düz kasa benzeyen anormal hücreler kontrolsüz biçimde çoğalmaya başlar. Bu hücrelerin akciğer dokusuna yerleşmesiyle birlikte kistler oluşur ve akciğerin temel işlevi olan gaz alışverişi giderek bozulur.

Tüberoz skleroz kompleksi ile ilişkili formda mutasyon kalıtsaldır ve aileden geçer. Sporadik formda ise mutasyon yalnızca akciğer hücrelerinde sonradan meydana gelir, dolayısıyla çocuklara aktarılma riski yoktur. Her iki formda da mTOR sinyalinin aşırı çalışması ortak biyolojik mekanizmadır ve günümüzde geliştirilen hedefli yaklaşımların temelini bu bilgi oluşturur.

Hormonal etkenlerin hastalığın seyrinde belirleyici unsur olduğu kabul edilir. Hastalığın doğurganlık çağındaki kadınlarda yoğunlaşması, anormal hücrelerin yüzeylerinde östrojen ve progesteron reseptörlerinin bulunması, gebelikte belirtilerin alevlenmesi bu görüşü destekler. Östrojen, anormal hücrelerin çoğalmasını ve yayılmasını hızlandırıyor olabilir. Bu nedenle östrojen içeren doğum kontrol yöntemleri LAM tanısı almış kadınlarda dikkatle değerlendirilir.

Çevresel etkenlerin doğrudan bir rolü gösterilmemiş olmakla birlikte sigara dumanı, sık akciğer enfeksiyonları ve mesleki olarak toksik maddelere maruziyet, mevcut akciğer hasarını derinleştirebilir. Stres ve uyku düzensizliği gibi etkenler hastalığın nedeni olmasa da bağışıklık sistemi üzerinden klinik seyri zorlaştırabilir. Bu tablo, LAM hastalığının yalnızca akciğer odaklı değil, bütüncül bir bakış açısıyla ele alınmasını gerektirir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci ayrıntılı bir öykü alımı ve fizik muayene ile başlar. Doğurganlık çağındaki bir kadında açıklanamayan nefes darlığı, tekrarlayan pnömotoraks veya şilotoraks öyküsü hekimi LAM hastalığı yönünde uyarır. Aile öyküsünde tüberoz skleroz bulunması, ciltte yaşa göre tipik lekeler ve böbrek tümörü saptanması tanıya yön veren önemli ipuçlarıdır. Solunum sesleri başlangıçta normal olabilir, bu da klinik şüphenin önemini öne çıkarır.

Solunum fonksiyon testleri akciğerlerin hava akımını, hacmini ve gaz değişim kapasitesini ölçer. LAM hastalığında genellikle hava yollarında tıkanma örüntüsü ve karbon monoksit difüzyon kapasitesinde azalma dikkat çeker. Altı dakika yürüme testi, hastanın efor toleransını ve oksijen düzeyindeki düşüşü değerlendirmede yardımcı olur. Bu testler tanıyı tek başına koymaz ancak hastalığın evresini belirlemede ve takipte yol göstericidir.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi tanıda merkezi yere sahiptir. Akciğerlerin her iki tarafında, üst ve alt bölgelerde yaygın, ince duvarlı, yuvarlak kistlerin görülmesi LAM hastalığı için oldukça tipik bir bulgudur. Bu görüntüleme, hastalığı amfizem, histiyositoz ve diğer kistik akciğer hastalıklarından ayırmada belirleyici unsurdur. Görüntüleme bulguları uygun klinik tablo ile birleştiğinde tanı için güçlü bir temel sağlanır.

Kan testlerinde VEGF-D adı verilen biyobelirteç düzeyi yüksek bulunabilir ve uygun klinik tabloda kesin tanı sağlar. Şüpheli durumlarda akciğer biyopsisi veya videotorakoskopik biyopsi yapılarak doku örneklemesi gerçekleştirilir. Böbreklerde anjiyomyolipom varlığını araştırmak için karın ultrasonu veya tomografisi istenir. Tüm bu yöntemlerin bir araya getirilmesiyle tanı kesinleştirilir ve hastalığın yaygınlığı haritalandırılır.

• Ayrıntılı öykü, fizik muayene ve aile öyküsünün sorgulanması
• Solunum fonksiyon testleri ve altı dakika yürüme testi
• Yüksek çözünürlüklü akciğer bilgisayarlı tomografisi
• Kanda VEGF-D biyobelirteç düzeyi ölçümü
• Gerekli durumlarda videotorakoskopik akciğer biyopsisi

Komplikasyonlar Nelerdir?

Lenfanjiyoleiomyomatozis ilerleyici bir hastalık olduğu için zamanla çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. En sık karşılaşılan tablolardan biri, tekrarlayan kendiliğinden akciğer sönmesidir. Aynı hastada birden çok kez pnömotoraks gelişmesi, hem fiziksel hem psikolojik açıdan yıpratıcıdır. Hastalar her ani göğüs ağrısında yeniden acil servise başvurma kaygısı yaşar ve bu durum günlük yaşam üzerinde belirgin bir kısıtlama oluşturur.

Şilotoraz, lenf kanallarının tıkanması veya yırtılması sonucu lenf sıvısının göğüs boşluğunda birikmesidir. Geniş hacimli sıvı birikimleri akciğerlerin yeterince genişlemesini engeller, nefes darlığını derinleştirir ve beslenme bozukluğuna zemin hazırlayabilir. Çünkü kaybedilen lenf sıvısı yağ ve protein açısından zengindir. Tekrarlayan şilotoraz, ayrıntılı beslenme planlaması ve kimi zaman cerrahi yaklaşımla yönetilir.

Hastalığın ilerlemesiyle birlikte solunum yetmezliği gelişebilir. Akciğer dokusunun kistlerle dolması, gaz alışverişini ciddi biçimde bozar ve hastanın sürekli oksijen desteğine gereksinim duyması söz konusu olabilir. İleri evrede pulmoner hipertansiyon, yani akciğer atardamarlarındaki basıncın artması tabloya eklenebilir. Bu durum kalbin sağ tarafında zorlanmaya, ayaklarda şişliğe ve egzersize toleransın belirgin biçimde azalmasına neden olur.

Böbrekte yer alan anjiyomyolipomlar boyut olarak büyüdüğünde içlerinde bulunan damarlar yırtılarak ciddi kanamalara yol açabilir. Karın boşluğunda yaygın lenf sıvısı birikimi, lenf bezlerinde büyüme ve nadiren beyin tutulumu gibi tablolar da eklenebilir. Bu komplikasyonların önüne geçmek için düzenli takip planı oluşturulur ve gerekli durumlarda erken müdahale yaklaşımları planlanır. Düzenli takip, hem hastanın hem de yakınlarının güven duygusunu güçlendirir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Doğurganlık çağında bir kadın olarak son aylarda eskiden rahatlıkla yaptığınız etkinlikler sırasında nefesinizin yetmediğini fark ediyorsanız bu durumu sıradan bir yorgunluk olarak değerlendirmemeniz önemlidir. Düz yolda yürürken, evde merdiven çıkarken veya sabah hazırlanırken ortaya çıkan nefes darlığı, alttaki bir akciğer sorununun ilk işareti olabilir. Belirtileriniz haftalar içinde geçmiyor, hatta giderek belirginleşiyorsa göğüs hastalıkları veya göğüs cerrahisi uzmanından değerlendirme almanız uygun olur.

Açıklanamayan ani göğüs ağrısı, derin nefes alırken keskinleşen bir batma hissi veya çabuk gelişen nefes darlığı yaşadıysanız vakit kaybetmeden acil servise başvurmalısınız. Bu tablo akciğer sönmesinin habercisi olabilir ve hızlı müdahale gerektirir. Daha önce pnömotoraks geçirmiş ve aynı belirtileri yeniden hissediyorsanız bu durumu hekiminize mutlaka iletmeniz gerekir. Çünkü tekrarlayan pnömotoraks, LAM gibi nadir hastalıklar için önemli bir ipucudur.

Ailede tüberoz skleroz öyküsü olan kadınlar, herhangi bir belirti olmasa bile düzenli akciğer kontrolünü ihmal etmemelidir. Aynı şekilde, daha önce yapılan görüntülemelerde akciğerlerde kistik değişiklikler veya böbrekte anjiyomyolipom saptandıysa konuyu mutlaka uzman bir hekime taşımalısınız. Hamilelik planlıyorsanız ya da hamileyseniz, mevcut LAM tanısının gebelik yönetimine olası etkileri konusunda hekiminizle ayrıntılı bir görüşme yapmanız önerilir.

Son Değerlendirme

Lenfanjiyoleiomyomatozis, doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen, akciğerlerde ilerleyici kistik değişikliklere yol açan nadir bir hastalıktır. Sinsi seyri ve sık karşılaşılan akciğer rahatsızlıklarına benzeyen belirtileri nedeniyle tanısı çoğunlukla gecikir. Oysa erken tanı, hastalığın seyrini yavaşlatmada ve yaşam kalitesini korumada büyük önem taşır. Modern görüntüleme yöntemleri, biyobelirteç ölçümleri ve hedefli yaklaşımlar sayesinde LAM hastalığı bugün çok daha etkili biçimde yönetilebilen bir tabloya dönüşmüştür.

Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, lenfanjiyoleiomyomatozis (lam) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.