Anal fissür, tıp literatüründe halk arasında makat çatlağı olarak bilinen, anal kanalın dentat çizgi denilen anatomik sınırın distalinde yer alan mukoza tabakasında meydana gelen longitudinal yönde uzanan bir ülserasyon şeklinde tanımlanmaktadır. Bu lezyon, anüs bölgesinin oldukça hassas olan skuamöz epitel dokusunda ortaya çıkmakta ve içinden geçen sinir uçlarının yoğunluğu sebebiyle hastalar için ciddi seviyede rahatsızlık yaratan bir tabloya yol açmaktadır. Makat çatlağının hasta popülasyonunda oldukça geniş bir yaş yelpazesinde görüldüğü, özellikle otuz ile elli yaş aralığındaki bireylerde daha yoğun karşılaşıldığı çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Klinik uygulamalarımızda dikkat çeken bir başka husus, kadınlarda özellikle doğum sonrası dönemde bu problemin insidansının belirgin biçimde yükselmesidir. Vakaların yaklaşık yüzde doksanının anal kanalın saat on iki pozisyonunda yani posterior orta hatta yerleşim gösterdiği bilinmekte, bu bölgenin damarlanma açısından relatif olarak zayıf kalması iyileşme sürecini olumsuz etkileyen kritik bir faktör olarak öne çıkmaktadır. Anal kanalın anatomik yapısı incelendiğinde iç ve dış olmak üzere iki adet sfinkter kasının varlığı dikkat çekmekte, iç sfinkter kasının istemsiz kontrolde tutulan ve fissür patofizyolojisinde merkezi rol üstlenen bir düz kas yapısı olduğu görülmektedir. Fissür oluşumu sonrasında bu iç sfinkter kasında ortaya çıkan reflektörik hiperton yani aşırı kasılma durumu, bölgeye giden kan akımını azaltarak dokunun kendini onarma kapasitesini ciddi ölçüde düşürmektedir. Bu durum, özellikle altı haftadan uzun süren kronik vakalarda sentinel skin tag adı verilen dış deri katlantısı, hipertrofik anal papilla ve sfinkter fibrozisi gibi ikincil değişikliklerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Koru Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde makat çatlağı tanısı konulan hastalarımıza konservatif yaklaşımlardan cerrahi girişimlere kadar uzanan geniş spektrumlu tedavi seçenekleri, alanında deneyimli kolorektal cerrahi ekibimiz tarafından bireyselleştirilmiş bir çerçevede sunulmaktadır. Bu sayfada anal fissür tanı ve tedavi süreçleri Koru Hastanesi Genel Cerrahi bakış açısıyla ele alınmaktadır.
Ankara Makat Çatlağı (Anal Fissür) Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Ankara ilinde makat çatlağı şikayeti ile başvuran hastalarımız için uygulanan tedavi süreci, tanı aşamasından başlayarak takip sürecine kadar sistematik bir çerçevede yürütülmektedir. Hastanın başvurusu ardından öncelikli olarak ayrıntılı bir anamnez alınmakta, ağrının karakteri, süresi, defekasyon ile ilişkisi, kanama miktarı ve rengi, eşlik eden semptomlar detaylı biçimde sorgulanmaktadır. Bu değerlendirmenin ardından fiziksel muayeneye geçilmekte, dış inspeksiyonla anal bölge dikkatle incelenmekte, kaudal orta hat başta olmak üzere fissür varlığı gözle değerlendirilmektedir. Dijital rektal muayene, hastanın yaşadığı şiddetli ağrı ve sfinkter spazmı nedeniyle çoğu zaman tolere edilemeyeceğinden ilk vizit sırasında zorlanmamakta, gerekli durumlarda topikal lokal anesteziklerle desteklenmektedir.
Tanı doğrulandıktan sonra hastanın klinik durumu, fissürün akut ya da kronik olması, altta yatan risk faktörleri ve önceki tedavi denemeleri göz önünde bulundurularak tedavi planlaması yapılmaktadır. Akut vakaların büyük çoğunluğunda konservatif tedavi yöntemleri altı ile sekiz hafta arasında değişen bir zaman diliminde belirgin iyileşme sağlarken, kronik vakalarda ya da konservatif tedaviye direnç gösteren durumlarda ileri tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Diyet düzenlemeleri, sitz banyoları, topikal ilaç tedavileri gibi başlangıç yaklaşımları başarısız olduğunda botulinum toksin enjeksiyonu veya lateral internal sfinkterotomi cerrahisi gibi kalıcı çözümler değerlendirilmektedir. Süreç boyunca hastalarımız düzenli aralıklarla kontrol muayenelerine çağrılmakta, iyileşme takibi klinik olarak yapılmakta ve gerektiğinde tedavi protokolünde revizyonlar gerçekleştirilmektedir. Ayrıca hastalığın tekrarlamasını engellemek adına yaşam tarzı değişiklikleri, beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi ve bağırsak alışkanlıklarının normalize edilmesi gibi koruyucu önlemler her hastaya bireysel olarak öğretilmektedir.
Anal Fissür Nasıl Tanımlanır? Akut ile Kronik Formu Ayıran Belirgin Fark Nedir?
Anal fissür, anüs kanalını döşeyen anodermi olarak isimlendirilen özelleşmiş cildin, dentat çizginin yani anal kanaldaki mukokutanöz geçiş bölgesinin distal kısmında oluşan uzunlamasına yönde ilerleyen bir çatlak veya yüzeyel ülserasyon olarak tıbbi literatürde yer bulmaktadır. Bu lezyon, yüzeyel görünümüne rağmen içerdiği yoğun sinir ağı sebebiyle hastalarda oldukça belirgin klinik tablolara yol açmaktadır. Anodermin bu kadar hassas olmasının temelinde, buradaki cildin somatik sinirlerle innerve edilmesi yani vücuttaki en duyarlı doku tiplerinden birini barındırması yatmaktadır. Fissürün büyük çoğunluğu anal kanalın posterior yani arka orta hat pozisyonunda yer almakta, bu bölgede damarlanmanın diğer kısımlara oranla yetersiz kalması iyileşmeyi zorlaştıran temel anatomik sebep olarak belirmektedir. Anterior orta hat lokalizasyonu ise özellikle doğum yapmış kadınlarda ikinci sıklıkta gözlenen bir yerleşim biçimidir. Lateral yani yan yerleşimli fissürler ise nadir görülen ancak dikkat gerektiren bir durumu işaret etmekte, bu tür lokalizasyonlarda Crohn hastalığı, tüberküloz, sifiliz, immün yetmezlik ya da anal kanser gibi altta yatan sistemik ya da lokal patolojilerin ekarte edilmesi zorunluluk kazanmaktadır.
Akut ve kronik anal fissürü birbirinden ayıran en belirgin farklardan biri, semptomların ortaya çıkışından itibaren geçen zaman dilimidir. Genel kabul gören yaklaşım, altı ile sekiz hafta arasındaki bir süreyi sınır olarak belirlemekte, bu süreden önce iyileşmeyen ya da tekrarlayan lezyonları kronik kategorisine yerleştirmektedir. Akut fissürlerde lezyon taze bir yara görünümündedir, kenarları düzgün ve keskin sınırlıdır, altta yatan kas dokusu genellikle görünmez. Kronik fissürlerde ise doku yeniden şekillenmesi yani remodellenme süreçleri devreye girmiş, karakteristik üçlü olarak adlandırılan üç bulgu tabloya eşlik etmektedir. Bu bulgular, fissürün dış ucunda deri katlantısı biçiminde beliren sentinel skin tag denilen sentinel doku etiketi, iç ucunda gelişen hipertrofik anal papilla yani anal papillanın büyümesi ve fissür tabanında iç sfinkter kas liflerinin görünür hale gelmesi biçiminde özetlenebilir. Bunlara ek olarak kronikleşme sürecinde iç sfinkter kasında fibrozis yani sertleşme meydana gelmekte, bu değişim hem semptomların şiddetlenmesine hem de konservatif tedavi başarısının düşmesine neden olmaktadır. Kronik vakaların ayırt edilmesi, tedavi seçiminde büyük önem taşımakta, cerrahi endikasyonun konulmasında kritik bir belirleyici olarak öne çıkmaktadır.
Anal Fissür ile Hemoroid Neden Birbirine Karıştırılır?
Anal fissür ve hemoroidal hastalık, anüs bölgesinin en yaygın iki farklı patolojisi olmakla birlikte, semptomlarındaki bazı ortak noktalar sebebiyle hasta popülasyonunda ve hatta bazı klinisyenler arasında sıklıkla birbirine karıştırılan durumlardır. Bu karışıklığın temelinde her iki hastalığın da defekasyon esnasında rektal bölgeden parlak kırmızı renkte kanama yapması, dışkılama sırasında ağrı veya rahatsızlık hissi oluşturması ve genellikle kabızlık ile birlikte seyretmesi gibi ortak klinik özellikleri yatmaktadır. Bunun yanı sıra kronik fissürlerde ortaya çıkan sentinel skin tag denilen deri katlantısının hastalar tarafından dış hemoroid olarak algılanması, karışıklığın bir başka boyutunu oluşturmaktadır. Ancak dikkatli bir klinik değerlendirme ve muayene ile bu iki durum arasındaki ayrım net biçimde ortaya konulabilmektedir. Her iki patolojinin ayrımının doğru yapılması, tedavi yaklaşımı tamamen farklı olduğundan büyük önem taşımaktadır.
Ağrının karakteri bu ayrımda oldukça belirleyici bir bulgu olarak öne çıkmaktadır. Anal fissürde ağrı, defekasyon anında sanki cam kırığı üzerinden geçiyormuş hissi verecek şekilde son derece keskin, yakıcı ve yırtıcı özelliktedir. Bu ağrı, dışkılamanın hemen ardından kısa bir süre azalabilirse de birkaç saat boyunca donuk bir sızlama biçiminde devam edebilmektedir. Hemoroidal hastalıkta ise ağrı genellikle daha az belirgindir, tromboze eksternal hemoroid gibi komplike durumlar dışında hastanın günlük yaşamını fissür kadar etkilemez. Hemoroidde belirtiler daha çok ele gelen şişlik, dışkılama sonrası tuvalet kağıdında parlak kırmızı kanama ve prolapsus yani hemoroid paketlerinin dışarı sarkması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Kanama miktarı hemoroidlerde daha bol olurken fissürde genellikle tuvalet kağıdında damlalar ya da dışkının yüzeyine yapışık ince şeritler biçiminde sınırlı kalmaktadır. Sfinkter spazmı bulgusu, anal fissüre özgüdür ve muayenede oldukça belirgin biçimde palpe edilebilmektedir. Bir başka ayırıcı özellik, hemoroidlerin muayene ile veya anoskopi ile doğrudan görülebilir olması iken fissürlerin özellikle akut evrede sadece anüs kenarındaki hafif ayırma manevrasıyla ortaya konulabilmesidir. Doğru tanı için hastanın deneyimli bir kolorektal cerrah tarafından muayene edilmesi ve gerektiğinde ileri tanı yöntemlerinin kullanılması esas olmaktadır.
Makat Çatlağı Hangi Sebeplerle Ortaya Çıkar? Semptomları Nasıldır?
Makat çatlağının ortaya çıkışında birden fazla etken rol oynamakta olup, temelde anal kanal mukozasının mekanik travmaya maruz kalması yatan patogenetik mekanizma olarak öne çıkmaktadır. En sık karşılaşılan sebep, sert kıvamdaki büyük hacimli dışkının anüs kanalından geçişi sırasında hassas dokularda oluşturduğu yırtılma olarak tanımlanmaktadır. Bu tür bir mekanik travma, bir kez oluştuktan sonra iç sfinkter kasında refleks bir spazma yol açmakta, spazm sebebiyle bölgeye giden kan akımı azalmakta ve yara iyileşmesi engellenmektedir. Kronik kabızlık, düşük lifli beslenme alışkanlıkları, yetersiz sıvı alımı, uzun süreli ıkınma alışkanlığı, hareketsiz yaşam biçimi ve tuvalet ihtiyacının bastırılması gibi faktörler bu mekanik travmayı hazırlayan başlıca durumlar arasında sayılabilmektedir. Diğer yandan diare yani ishal atakları da paradoksal bir biçimde fissüre yol açabilmekte, sık dışkılama anüs cildinin tahriş olmasına ve incelmesine neden olmaktadır. Kadın hastalarda doğum eylemi sırasında yaşanan mekanik zorlanmalar, perineal bölgede yumuşak dokularda meydana gelen gerilmeler ve postpartum dönemdeki kabızlık eğilimi anal fissür gelişiminde önemli bir rol oynamaktadır.
Semptomatoloji açısından değerlendirildiğinde anal fissürün en tipik ve rahatsız edici belirtisi, defekasyon sırasında ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Bu ağrı, hastalar tarafından anüsten geçen jilet, cam kırığı üzerine oturma ya da yakıcı ateş gibi çarpıcı ifadelerle tanımlanmaktadır. Ağrı, dışkılama anında zirve yapmakta, dışkılamanın hemen ardından kısa bir süre için azalır gibi olsa da genellikle donuk ve zonklayıcı bir sızıya dönüşerek dakikalarca hatta saatlerce sürebilmektedir. Bu klinik tablo, hastanın tuvalete gitmekten korkması denilen bir tabloya yol açmakta, dışkılamayı erteleyen hasta zamanla daha sert dışkı ile karşılaşmakta ve bir kısır döngü oluşmaktadır. Kanama, fissürün ikinci en sık karşılaşılan semptomudur ve genellikle parlak kırmızı renkte, tuvalet kağıdında damlalar biçiminde ya da dışkı yüzeyinde ince şeritler halinde gözlenmektedir. Bunlara ek olarak anal kaşıntı yani prurit ani, mukoid akıntı, defekasyon sonrasında süregelen tam boşaltamama hissi, dış inspeksiyonda görülebilen deri katlantısı ve palpe edilebilen sfinkter spazmı da klinik tabloya eşlik edebilen bulgular arasında yer almaktadır. Kronik vakalarda hasta psikolojik olarak da etkilenmekte, uyku bozuklukları, kaygı durumu ve yaşam kalitesinde belirgin düşüş yaşanmaktadır.
Anal Fissüre Yol Açan Başlıca Sebepler ve Tetikleyici Etkenler Nelerdir?
Anal fissüre neden olan etkenler geniş bir yelpazede değerlendirilmektedir ve bunları birincil ve ikincil sebepler olmak üzere iki ana kategoride sınıflandırmak mümkündür. Birincil sebepler doğrudan mekanik travma ile ilişkili olan durumları kapsamakta olup, ana etken kronik kabızlıktır. Kabızlığın altında yatan sebepler arasında düşük lifli beslenme, günlük yeterli miktarda sıvı tüketmeme, hareketsiz yaşam tarzı, bazı ilaçların yan etkileri, tuvalet alışkanlığının bozukluğu ve psikolojik faktörler sayılabilmektedir. Erişkinlerde günlük yirmi beş ile otuz gram arasında değişen lif alımının olması gerektiği modern gastroenterolojik yaklaşımlarda vurgulanmakta, oysa modern yaşam tarzı ve işlenmiş gıdaların baskın olduğu diyet biçimleri bu miktarın altında kalmaya neden olmaktadır. Uzun süreli ıkınma alışkanlığı da mekanik olarak anüs mukozasının hasar görmesine yol açmakta, tuvalette gereğinden fazla süre geçirme, telefon veya kitap okuma gibi davranışlar bu riski artırmaktadır. Diare de aynı şekilde riskli bir durum yaratmakta, sık dışkılama anüs cildinde tahriş, incelme ve sonuçta çatlak oluşumuna zemin hazırlamaktadır.
İkincil sebepler ise altta yatan sistemik ya da lokal patolojilerin varlığını yansıtmakta olup, bu grup lateral yerleşimli, atipik görünümlü ya da tedaviye dirençli fissürlerde mutlaka araştırılmalıdır. Crohn hastalığı olarak bilinen inflamatuar bağırsak hastalığı, perianal manifestasyonlar arasında derin, ağrılı ve zor iyileşen fissürlere yol açabilmektedir. Ülseratif kolit de daha az sıklıkta olsa benzer bir tablo oluşturabilmektedir. Tüberküloz enfeksiyonu, özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda perianal bölgede fissür benzeri lezyonlara sebep olabilmekte, tanı için özel mikrobiyolojik incelemeler gerekmektedir. Sifiliz, cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olarak primer şankr biçiminde anal bölgede lezyonlara neden olabilmektedir. İnsan immün yetmezlik virüsü yani HIV enfeksiyonu, bağışıklık sistemini baskılayarak zor iyileşen ve tekrarlayan fissürlere zemin hazırlamaktadır. Anal kanser başta olmak üzere anüs bölgesindeki maligniteler, fissür görünümüne bürünebilen ancak temelde farklı olan lezyonlar oluşturabilmekte, bu tür şüpheli vakalarda biyopsi ile histopatolojik doğrulama şart olmaktadır. Kadınlarda doğum eylemi sonrası anterior yerleşimli fissürlerin insidansı belirgin biçimde yükselmekte, perineal travma, epizyotomi sonrası bölgesel iyileşme problemleri ve postpartum kabızlık eğilimi bu tabloya katkı sağlamaktadır. Anal ilişki de mekanik travma yoluyla fissüre neden olabilen bir etken olarak literatürde yer almaktadır.
İyileşme Sürecini Sabote Eden Gizli Etken Nedir? İç Anal Sfinkter Kasılması ve Kan Akımı Azalması Nasıl Rol Oynar?
Anal fissürün iyileşme sürecini olumsuz etkileyen ve tıp literatüründe fissür patofizyolojisinin merkezine yerleştirilmiş olan mekanizma, iç anal sfinkter kasında ortaya çıkan reflektörik hiperton yani aşırı kasılma durumudur. Bu mekanizma anlaşılmadan tedavi yaklaşımlarının rasyonelini kavramak mümkün olmamaktadır. İç anal sfinkter, otonom sinir sistemi kontrolünde çalışan, istemli olarak gevşetilemeyen bir düz kas yapısıdır ve normalde belli bir tonusla kasılı halde bulunarak anüs kapanmasını sağlamaktadır. Fissür oluşumu sonrasında bölgedeki ağrı reseptörleri sürekli olarak uyarılmakta, bu uyarı iç sfinkter kasında refleks bir spazma yol açmaktadır. Spazm, kasın normal tonusunun çok üzerine çıkmasına neden olmakta ve klinik olarak muayenede palpe edilebilir sertlik biçiminde kendini göstermektedir. Bu spazmın sürmesi, defekasyon sırasında sfinkterin normal biçimde gevşeyememesine neden olmakta, dolayısıyla dışkı geçişi zorlaşmakta ve yeni travmalar oluşmaktadır.
Fissür iyileşmesini sabote eden ikinci ve belki de daha kritik mekanizma, iç sfinkter spazmının yerel kan akımını azaltması olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan mikrovasküler çalışmalar, posterior orta hat bölgesinin normalde bile anal kanalın diğer kısımlarına göre daha zayıf bir damarlanma paternine sahip olduğunu ortaya koymuştur. Bu bölgede kan akımı sağlayan rektal arter dallarının anastomotik ağı yetersizdir. Sfinkter spazmı bu zaten yetersiz olan kan akımını daha da düşürmekte, iyileşme için gerekli olan oksijen, besin maddeleri ve büyüme faktörlerinin bölgeye ulaşımını engellemektedir. Dokuya yeterli kan akımı sağlanamadığı sürece yara iyileşmesinin temel basamakları olan inflamasyon, proliferasyon ve remodelling fazları düzgün işleyememekte, kronik yara tablosu ortaya çıkmaktadır. İşte bu ikili kısır döngü yani ağrı sfinkter spazmına, spazm kan akımı azalmasına, kan akımı azalması yara iyileşmesinin engellenmesine, engellenmiş iyileşme yeniden ağrıya yol açan mekanizma, kronik fissür patogenezinin özünü oluşturmaktadır. Bu bilimsel gerçeklikten hareketle modern tedavi yaklaşımları, iç sfinkter kasının tonusunu düşürmeye ve bölgeye kan akımını artırmaya odaklanan stratejiler etrafında şekillenmektedir. Topikal kalsiyum kanal blokerleri, nitrogliserin türevleri, botulinum toksin enjeksiyonu ve nihayetinde lateral internal sfinkterotomi cerrahisi gibi tüm modaliteler, hep bu patofizyolojik hedefe yönelik olarak geliştirilmiş yaklaşımlardır.
İlk Aşama Yaklaşımda Hangi Konservatif Tedavi Seçenekleri Uygulanır?
Anal fissür tanısı konulduktan sonra hastaların büyük çoğunluğunda uygulanan ilk basamak yaklaşım konservatif yani cerrahi olmayan tedavi seçeneklerini kapsamaktadır. Bu yaklaşım, akut fissürlerin büyük bölümünde ve kronik fissürlerin bir kısmında yeterli iyileşme sağlayabilmektedir. Konservatif tedavinin temel felsefesi, yara iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörleri ortadan kaldırmak, sfinkter spazmını çözmek ve bölgeye kan akımını artırmaktır. Bu doğrultuda uygulanan yaklaşımların başında yaşam tarzı ve beslenme düzenlemeleri gelmektedir. Hastalara günlük yirmi beş ile otuz gram arasında lif alımının önemi anlatılmakta, bunun için taze meyve, sebze, tam tahıllı ürünler, kurubaklagiller ve keten tohumu gibi doğal kaynaklara yönelmeleri önerilmektedir. Yeterli sıvı alımı da bu programın ayrılmaz bir parçasıdır, hastaların günde en az iki ile iki buçuk litre su içmeleri gerektiği vurgulanmaktadır. Beslenme değişikliklerine rağmen dışkı kıvamının yumuşamadığı durumlarda hacim yapıcı laksatifler olan psillium veya metilselüloz gibi ajanların düzenli kullanımı önerilmektedir. Osmotik laksatifler olarak polietilen glikol veya laktuloz da alternatif seçenekler arasında bulunmaktadır.
Sitz banyoları yani oturma banyoları konservatif tedavinin köşe taşlarından birini oluşturmaktadır. Otuz sekiz derece civarında ılık su ile hazırlanan bir leğende hastanın günde iki ile üç kez, her seferinde on ile on beş dakika arasında oturması önerilmektedir. Bu uygulama, sfinkter kaslarının gevşemesini sağlamakta, bölgedeki kan akımını artırmakta ve semptomların hafiflemesine katkı sunmaktadır. Topikal ilaç tedavileri konservatif yaklaşımın diğer önemli ayağını oluşturmaktadır. Lokal anestezik içeren merhemler kısa süreli ağrı kontrolü sağlamak amacıyla dışkılama öncesi kullanılmaktadır ancak bu ajanlar iyileşme üzerinde doğrudan etki göstermezler. Fissür patofizyolojisine yönelik olarak geliştirilmiş topikal tedavilerin başında yüzde iki yoğunlukta hazırlanan diltiazem kremi gelmektedir. Bu kalsiyum kanal blokeri, iç sfinkter kasının relaksasyonunu sağlayarak bölgesel kan akımını iyileştirmekte ve yara iyileşmesini desteklemektedir. Diltiazem kremi konservatif tedavinin altın standardı olarak günümüz kılavuzlarında yer almakta, günde iki ile üç kez uygulanmakta ve yan etki profili oldukça iyi kabul edilmektedir. Nitrogliserin yüzde nokta iki ile nokta dört yoğunlukta hazırlanmış merhem biçiminde bir alternatif seçenek olarak kullanılmaktadır, ancak baş ağrısı yan etkisi hastaların önemli bir kısmında görüldüğünden diltiazem sonrasında ikinci sırada tercih edilmektedir. Bu tedavilerin en az altı ile sekiz hafta boyunca düzenli olarak uygulanması gerektiği hastalara özenle anlatılmalıdır çünkü kesintili kullanım başarı oranını belirgin biçimde düşürmektedir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ya da yanıt verse de kısa sürede tekrarlayan kronik fissür vakalarında ileri tedavi seçenekleri değerlendirilmektedir.
Anal Fissürde Botoks Uygulaması Ameliyatsız Etkin Bir Yaklaşım Olarak Nasıl İşler?
Botulinum toksin enjeksiyonu, konservatif tedavilere yanıt vermeyen ya da cerrahi girişime aday olmayan hastalar için tanımlanmış son derece etkili ve minimal invaziv bir yaklaşımdır. Bu tedavi yönteminin temeli, Clostridium botulinum bakterisi tarafından üretilen ve nörotoksik özellik gösteren botulinum toksininin kas gevşetici etkisinden yararlanılmasıdır. Botulinum toksini, motor sinir uçlarında asetilkolin salınımını bloke etmekte, bu sayede etki ettiği kasın kasılmasını engellemektedir. İç anal sfinkter kasına küçük dozlarda enjekte edildiğinde bu kasta reversibl yani geri dönüşümlü bir kimyasal denervasyon oluşturmakta, sfinkter tonusunu düşürmekte ve dolayısıyla fissür bölgesine giden kan akımının artmasını sağlamaktadır. Bu iki mekanizma birleştiğinde yani sfinkter spazmının ortadan kalkması ve kan akımının artması, yara iyileşmesi için ideal koşulları sağlamakta ve fissürün kapanmasına olanak vermektedir.
Botulinum toksin uygulaması, poliklinik koşullarında ya da minör cerrahi odasında oldukça kısa sürede gerçekleştirilebilen bir işlemdir. Hasta genellikle sol lateral dekübit pozisyonunda yatırılmakta, bölge asepsiye uygun biçimde temizlendikten sonra ince uçlu bir enjektör aracılığıyla iç sfinkter kasına doğrudan enjeksiyon yapılmaktadır. Enjekte edilecek toz miktarı vaka bazında değişmekle birlikte genellikle yirmi ile yüz ünite arasında olan protokoller uygulanmaktadır. Enjeksiyon fissürün her iki yanına ya da lateral yerleşimli iki farklı noktaya bölünerek verilebilmektedir. İşlem hastaya ciddi bir ağrı yaratmamakta, çoğu vakada anestezi gerekmemekte, gerekirse topikal lokal anestezik uygulaması yeterli olmaktadır. İşlem sonrasında hasta aynı gün evine gönderilebilmekte, günlük yaşamına hızlıca dönebilmektedir. Botulinum toksinin etkisi enjeksiyondan sonraki birkaç gün içinde başlamakta, üç ile dört ay arasında sürmektedir. Bu süre içinde fissürün büyük çoğunluğu iyileşmekte, iyileşme oranı literatürde yüzde altmıştan yüzde seksene kadar değişen aralıklarda bildirilmektedir. Yan etkiler oldukça sınırlı olup en sık karşılaşılanı geçici olarak yaşanabilen gaz veya sıvı inkontinansıdır, bu durum tedavinin etkisi geçtikçe kendiliğinden düzelmektedir. Kalıcı inkontinans son derece nadir gözlenmektedir. Botulinum toksin uygulamasının en büyük avantajlarından biri, geri dönüşümlü etki mekanizmasına sahip olması ve cerrahi bir kesi gerektirmemesidir. Bu özellikleri sayesinde özellikle inkontinans riski taşıyan bireylerde, doğum yapmış kadınlarda, yaşlılarda ve önceden anal cerrahi geçirmiş hastalarda tercih edilen bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Uygulamaya rağmen fissürün tekrarlaması durumunda tekrar botulinum toksin enjeksiyonu yapılabilmekte ya da cerrahi seçenek olan lateral internal sfinkterotomiye geçilebilmektedir.
LİS Cerrahisi Nedir? İşleyiş Mekanizması ve Teknik Ayrıntıları Nelerdir?
Lateral internal sfinkterotomi cerrahisi, kısaca LİS olarak anılan ve kronik anal fissür tedavisinde altın standart olarak kabul edilen cerrahi işlemdir. Bu prosedür, dünya genelinde geçerli kılavuzlar tarafından, uygun endikasyona sahip hastalarda konservatif tedavi ve botulinum toksin uygulamasına yanıt alınamadığında ilk tercih edilen kalıcı çözüm olarak önerilmektedir. Cerrahinin temel mantığı, fissür patofizyolojisinin merkezinde yer alan iç sfinkter kas spazmını kalıcı biçimde ortadan kaldırmak ve bölgesel kan akımını yeniden düzenleyerek yara iyileşmesini sağlamaktır. İşlem, iç sfinkter kasının bir bölümünün lateral yani yan yerleşimli olarak kesilmesini yani sfinkterotomiyi içermektedir. Bu kesi, tercihen anüs kanalının sol veya sağ yan bölgesinde yapılmakta, fissürün yerleşim gösterdiği posterior orta hat bölgesine dokunulmamaktadır. Bu tercihin nedeni, posterior bölgede yapılan bir sfinkterotominin key hole deformitesi denilen anahtar deliği biçimli inkontinans yaratan bir komplikasyona yol açabilmesidir.
LİS cerrahisi genellikle spinal, epidural veya genel anestezi altında gerçekleştirilmekte, hasta litotomi ya da jack knife pozisyonunda yatırılmaktadır. İşlem açık ya da kapalı teknik olarak iki farklı şekilde uygulanabilmektedir. Açık teknikte anoderm üzerinden küçük bir kesi yapılmakta, iç sfinkter kası görülerek dentat çizgi seviyesine kadar kontrollü biçimde bölünmektedir. Kapalı teknikte ise cilt kesisi yapılmaksızın özel bir bistüri aracılığıyla iç sfinkter kası cilt altından bölünmektedir. Her iki tekniğin başarı oranları ve komplikasyon profilleri benzer bulunmuş olup deneyimli cerrahın tercihine göre karar verilmektedir. Kesinin uzunluğu klasik olarak dentat çizgiye kadar uzatılırken modern yaklaşımlarda fissürün kendi boyu kadar sınırlı tutulan tailored yani ölçüye göre uyarlanmış sfinkterotomi tekniği de uygulanmaktadır. Bu modifikasyon, inkontinans riskini azaltmayı hedeflemektedir. İşlem sonrasında hasta aynı gün ya da bir gecelik yatış sonrasında taburcu edilebilmektedir. İyileşme süreci genellikle iki ile dört hafta arasında değişmekte, bu süreçte konservatif tedavi önerileri yani sitz banyoları, dışkı yumuşatıcı kullanımı ve topikal ajanlar devam ettirilmektedir.
LİS cerrahisinin başarı oranı yüzde doksan ile doksan beş arasında değişen oldukça yüksek değerlerde bildirilmektedir ve tekrarlama oranı yüzde iki ile sekiz arasında sınırlı kalmaktadır. En sık tartışılan komplikasyon inkontinans olup, gaz, sıvı ya da katı dışkı için istemsiz kaçırma durumlarını içermektedir. Kısa süreli ve genellikle geçici olan hafif inkontinans hastaların yaklaşık yüzde beş ile on beşinde görülebilmekte, kalıcı ciddi inkontinans oldukça nadir olmakla birlikte özellikle doğum yapmış kadın hastalarda risk daha yüksektir. Bu sebeple özellikle önceden obstetrik travma geçirmiş kadın hastalarda cerrahi kararı verilirken anal manometri, endoanal ultrasonografi gibi ileri değerlendirme yöntemleriyle sfinkter fonksiyonunun ve yapısının incelenmesi önerilebilmektedir. Alternatif cerrahi teknikler arasında anal advancement flap yani anal ilerletme flebi, inkontinans riski yüksek olan hastalarda tercih edilebilecek bir seçenek olarak yer almaktadır. Bu teknikte iç sfinkter kasına dokunulmadan sağlıklı doku fissür üzerine transfer edilerek kapatılmaktadır. Fissürektomi ise özellikle fibrotik kronik fissürlerde uygulanan bir başka seçenek olup fissür dokusunun tamamen çıkarılmasını içermektedir. Anal dilatasyon yani Lord prosedürü tarihsel olarak kullanılan bir yöntem olsa da inkontinans oranının yüksek olması sebebiyle günümüzde önerilmemekte ve terk edilmiş bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.
Bu bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve hekim muayenesinin yerine geçmez. Her hastanın klinik durumu farklı özellikler taşımakta olup tanı ve tedavi kararları mutlaka nitelikli bir sağlık kuruluşunda uzman hekim değerlendirmesiyle bireysel olarak verilmelidir. Anal fissür şüphesi taşıyan bireylerin belirtilerini ihmal etmeden en kısa sürede bir kolorektal cerrahi ya da genel cerrahi uzmanına başvurmaları erken tanı ve etkin tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Konservatif tedavilere yanıt alınamayan durumlarda modern tıbbın sunduğu botulinum toksin uygulaması ya da lateral internal sfinkterotomi gibi kalıcı çözümler değerlendirilebilmektedir. Koru Hastanesi Genel Cerrahi bölümü, alanında uzman kadrosu, ileri teknoloji donanımı ve hasta odaklı yaklaşımı ile makat çatlağı tanısı konulan hastalarına en güncel bilimsel yaklaşımlara uygun bireyselleştirilmiş tedavi seçenekleri sunmakta ve yaşam kalitelerinin yeniden kazandırılmasında etkin bir yol arkadaşı olmayı hedeflemektedir.
