Çocukluk çağında saptanan hipertansiyon vakalarının önemli bir bölümü altta yatan ikincil nedenlere bağlı olarak gelişmektedir. Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda primer hipertansiyon görülme sıklığı düşük kaldığından, kan basıncı yüksekliği saptandığında ayrıntılı bir araştırma yapılması önerilir. Bu süreçte üzerinde durulması gereken nadir fakat klinik açıdan oldukça önemli nedenlerden biri feokromositomadır. Adrenal medulladan veya ekstra-adrenal kromaffin dokulardan köken alan bu nöroendokrin tümörler, aşırı katekolamin salgılanmasına yol açarak çocuk hastalarda dirençli ya da paroksismal hipertansiyon tablosuna neden olabilmektedir. Çocukluk çağında görülen feokromositomanın yetişkinlere kıyasla farklı klinik özellikler sergilediği, ailesel sendromlarla daha sık birlikteliği bulunduğu ve çift taraflı tutulum eğiliminin daha belirgin olduğu bilinmektedir.
Feokromositoma, adrenal bezin iç tabakasını oluşturan kromaffin hücrelerden köken alan bir tümör olarak tanımlanmaktadır. Ekstra-adrenal yerleşimli benzer tümörlere ise paraganglioma adı verilmektedir. Çocukluk çağında görülen olguların önemli bir kısmının paraganglioma niteliğinde olduğu ve ekstra-adrenal yerleşim oranının erişkinlerden belirgin biçimde yüksek seyrettiği gözlenmektedir. Bu tümörlerin başlıca özelliği, adrenalin, noradrenalin ve daha az sıklıkla dopamin gibi katekolaminlerin kontrolsüz biçimde dolaşıma salınmasıdır. Salınan bu hormonlar damar duvarındaki adrenerjik reseptörler aracılığıyla periferik direnci artırmakta, kalp atım hızını yükseltmekte ve sonuçta arteriyel kan basıncında belirgin yükselmelere yol açmaktadır. Çocuk yaş grubunda hipertansiyon araştırılırken bu nadir fakat tanı konulduğunda yönetilebilir nedenin gözden kaçırılmaması büyük önem taşımaktadır.
Pediatrik feokromositomanın epidemiyolojik özellikleri incelendiğinde, genel pediatrik popülasyonda görülme sıklığının oldukça düşük olduğu görülmektedir. Tahmini insidans yılda milyonda iki ila üç çocuk olarak bildirilmekle birlikte, gerçek sıklığın bundan biraz daha yüksek olabileceği düşünülmektedir. Tanı yaşı genellikle altı ile on dört arasında yoğunlaşmakta, erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla bir miktar daha sık karşılaşılmaktadır. Pediatrik olguların yaklaşık üçte birinin çift taraflı yerleşim gösterdiği, yine önemli bir bölümünün ekstra-adrenal kromaffin dokulardan kaynaklandığı bildirilmiştir. Bu özellikler çocukluk çağı feokromositomasını erişkin formundan ayıran temel farklılıklar arasında yer almaktadır. Ayrıca pediatrik olgularda kalıtsal genetik sendromlarla birliktelik oranı oldukça yüksek seyretmektedir; literatür verilerine göre çocuk hastaların yarısından fazlasında altta yatan bir germline mutasyon saptanmaktadır.
Genetik temelli sendromlar arasında von Hippel-Lindau hastalığı, multipl endokrin neoplazi tip 2A ve 2B, nörofibromatozis tip 1 ile süksinat dehidrogenaz alt birimi mutasyonları öne çıkan klinik tablolar arasında yer almaktadır. Von Hippel-Lindau hastalığında feokromositoma çoğunlukla iki taraflı ve adrenal yerleşimli olarak ortaya çıkmaktadır. Süksinat dehidrogenaz mutasyonlarında ise daha çok ekstra-adrenal paragangliomalar görülmekte ve malign davranış olasılığı diğer alt gruplara göre yüksek olabilmektedir. Multipl endokrin neoplazi tip 2 vakalarında medüller tiroid kanseri ile birlikteliğin akılda tutulması, çoklu organ tutulumunun değerlendirilmesi açısından gerekli görülmektedir. Genetik incelemenin yalnızca etkilenen çocuğa değil, birinci derece akrabalara da uygulanması önerilmektedir. Bu yaklaşım, ailedeki diğer bireylerde olası asemptomatik tümörlerin erken dönemde saptanmasına olanak tanımaktadır.
Klinik bulgular açısından erişkinlerle karşılaştırıldığında çocukluk çağı feokromositomasında bazı belirgin farklılıklar dikkat çekmektedir. Erişkin hastalarda sıklıkla paroksismal hipertansiyon atakları, çarpıntı, terleme ve baş ağrısından oluşan klasik üçlü ön plandayken; çocuklarda kalıcı hipertansiyon tablosu daha sık karşılaşılan bir tablo olarak öne çıkmaktadır. Bu durum, çocuklarda tanının erişkinlere göre daha güç konulmasına ve tanı süresinin uzamasına neden olabilmektedir. Çocuk hastalarda görülebilen diğer belirtiler arasında baş ağrısı, görme bozuklukları, kilo kaybı, halsizlik, kusma, kabızlık, poliüri, polidipsi, solukluk ve davranış değişiklikleri yer almaktadır. Bazı olgularda büyüme geriliği ve ergenlik döneminde gecikme de tanımlanmıştır. Belirtilerin spesifik olmaması, başlangıçta farklı klinik tabloların düşünülmesine yol açabilmektedir.
Hipertansiyonun patofizyolojisi incelendiğinde, tümörden salınan katekolaminlerin damar düz kasındaki alfa-1 adrenerjik reseptörler üzerinden vazokonstriksiyona yol açtığı, beta-1 reseptörler aracılığıyla ise miyokart kasılma gücünü ve kalp hızını artırdığı görülmektedir. Bu çift yönlü etki periferik direnci ve kardiyak debiyi eş zamanlı yükselterek belirgin kan basıncı artışına neden olmaktadır. Çocuk hastalarda sürekli yüksek seyreden katekolamin düzeyleri uzun vadede sol ventrikül hipertrofisi, hipertansif retinopati, böbrek fonksiyonlarında bozulma ve nadiren katekolamin kardiyomiyopatisi gibi hedef organ hasarlarına yol açabilmektedir. Tanının gecikmesi durumunda hipertansif ensefalopati, intrakraniyal kanama ya da akut kalp yetersizliği gibi yaşamı tehdit edici komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle çocuklarda açıklanamayan dirençli hipertansiyon varlığında feokromositomanın ayırıcı tanı listesinde yer alması büyük önem taşımaktadır.
Tanısal değerlendirmede ilk basamağı ayrıntılı öykü ve fizik muayene oluşturmaktadır. Aile öyküsünde benzer tümör varlığı, akrabalarda erken yaşta hipertansiyon, medüller tiroid kanseri ya da hipofiz ve adrenal kaynaklı patolojiler sorgulanmaktadır. Hipertansiyonun süresi, paroksismal atakların varlığı, eşlik eden semptomların özellikleri kayıt altına alınır. Fizik muayenede kan basıncının tüm ekstremitelerden ölçülmesi, cilt bulgularının değerlendirilmesi, caf├® au lait lekeleri, mukozal nöromalar veya nörofibromların aranması yararlı bilgiler sağlamaktadır. Antropometrik ölçümlerin yapılması, büyüme eğrisindeki sapmaların belirlenmesi de değerli ipuçları sunabilmektedir. Tüm bu klinik veriler, sonraki biyokimyasal ve görüntüleme incelemelerinin planlanmasında yön gösterici niteliktedir.
Biyokimyasal tanıda altın standart yöntem, plazma serbest metanefrinleri ya da yirmi dört saatlik idrarda fraksiyone metanefrin ölçümüdür. Metanefrin ve normetanefrin, katekolaminlerin sürekli salınan metabolitleri olduğundan duyarlılıkları katekolamin ölçümüne göre daha yüksek seyretmektedir. Plazma örneklemesi sırasında hastanın yaklaşık otuz dakika kadar sırtüstü pozisyonda dinlendirilmesi, yalancı pozitif sonuçların azaltılması açısından gerekli görülmektedir. İdrar örneklemelerinde uygun toplama koşullarına uyulması ve örneklerin asitle stabilize edilmesi gerekmektedir. Bazı ilaçlar, kafein ve stres durumları sonuçları etkileyebileceğinden, örnek alımından önce diyet ve ilaç düzenlemesi yapılması önerilmektedir. Sınırda yüksek değerlerle karşılaşıldığında klonidin baskılama testi gibi ek tanı yöntemlerine başvurulabilmektedir.
Biyokimyasal olarak tanı doğrulandıktan sonra tümörün anatomik yerleşiminin belirlenmesi amacıyla görüntüleme yöntemlerine geçilmektedir. Pediatrik popülasyonda iyonlaştırıcı radyasyon maruziyetinin sınırlandırılması ön planda tutulduğundan, ilk tercih çoğunlukla manyetik rezonans görüntüleme olmaktadır. Bu yöntem hem adrenal hem de ekstra-adrenal yerleşimli tümörlerin saptanmasında yüksek başarı oranı sunmaktadır. Bilgisayarlı tomografi alternatif bir görüntüleme yöntemi olarak değerlendirilebilmekle birlikte radyasyon dozu nedeniyle özellikle çoklu görüntüleme gerektiren olgularda dikkatli kullanılmaktadır. Fonksiyonel görüntüleme amacıyla metaiyodobenzilguanidin sintigrafisi, fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi ve özellikle süksinat dehidrogenaz mutasyonu taşıyan olgularda DOTA-bağlı somatostatin analoglarıyla yapılan pozitron emisyon tomografisi yararlı bilgiler sağlayabilmektedir. Multifokal hastalık ve metastatik yayılım kuşkusu bulunan durumlarda fonksiyonel görüntüleme yöntemlerinin tanısal değeri artmaktadır.
Cerrahi öncesi medikal hazırlık, pediatrik feokromositoma yönetiminin en kritik basamaklarından birini oluşturmaktadır. Ameliyat sırasında tümör manipülasyonuna bağlı ani katekolamin salınımı şiddetli hipertansif krizlere yol açabileceğinden, hastaların operasyon öncesinde yeterli alfa adrenerjik blokaj ile hazırlanması gerekmektedir. Bu amaçla en yaygın kullanılan ajan fenoksibenzamin olmakla birlikte, doksazosin gibi selektif alfa-1 blokerleri de tercih edilebilmektedir. Alfa blokajının ardından, refleks taşikardi gelişmesi durumunda beta bloker eklenmesi düşünülmektedir. Beta blokerin alfa blokajdan önce başlatılmasının ciddi hipertansif krize neden olabileceği için bu sıralamaya titizlikle uyulmaktadır. Aynı zamanda yüksek tuzlu diyet ve sıvı yüklemesi, kronik vazokonstriksiyon sonucunda azalmış olan dolaşım hacminin yeniden düzenlenmesine katkı sağlamaktadır. Hazırlık süresinin genellikle on ila on dört gün arasında sürdürülmesi, kan basıncı ve kalp hızının hedeflenen değerlere yakınsamasıyla operasyon planlanmaktadır.
Cerrahi yaklaşım, tümörün boyutuna, yerleşimine ve çift taraflı tutulum durumuna göre belirlenmektedir. Tek taraflı ve sınırlı boyutta adrenal yerleşimli olgularda laparoskopik adrenalektomi tercih edilen yöntem olarak öne çıkmaktadır. Bu yaklaşım daha az postoperatif ağrı, kısa hastanede kalış süresi ve hızlı iyileşme avantajları sunmaktadır. Çift taraflı tutulum gösteren olgularda korteks koruyucu adrenalektomi seçeneği değerlendirilmektedir. Bu yöntem ile tümör dokusu çıkarılırken sağlıklı adrenal kortikal dokunun korunması amaçlanmakta, böylece ömür boyu sürecek glukokortikoid yerine koyma gereksinimi azaltılabilmektedir. Ekstra-adrenal yerleşimli paragangliomalarda cerrahi yaklaşım lezyonun anatomik komşuluğuna göre planlanmakta, gerektiğinde damar cerrahisi ve pediatrik onkolojik cerrahi ekiplerinin işbirliği önem kazanmaktadır.
Ameliyat sırasında ve sonrasında hemodinamik takip büyük önem taşımaktadır. Tümörün damar sapına yaklaşılması ve çıkarılması esnasında ani kan basıncı dalgalanmaları, taşikardi ve aritmi atakları gözlenebilmektedir. Bu nedenle deneyimli pediatrik anestezi ekibi tarafından invazif kan basıncı izlemi ve gerekli hallerde santral venöz basınç ölçümü uygulanmaktadır. Tümör çıkarıldıktan sonra plazma katekolamin düzeylerinin hızla düşmesi, ani hipotansiyon ve hipoglisemi gibi sorunlara yol açabilmektedir. Postoperatif dönemde kan glikozu, elektrolit düzeyleri ve kortizol takibi sürdürülmektedir. Hastaların yoğun bakım ortamında en az yirmi dört ila kırk sekiz saat süreyle izlenmesi önerilmektedir. Bu süreç, olası komplikasyonların erken dönemde fark edilmesine ve uygun şekilde yönetilmesine olanak tanımaktadır.
Postoperatif izlem yalnızca erken dönemle sınırlı kalmamakta, uzun vadeli takip de büyük önem taşımaktadır. Cerrahi sonrası iki ila dört hafta içinde biyokimyasal değerlendirmenin tekrarlanması, tümör dokusunun tamamen çıkarılıp çıkarılmadığının ortaya konmasına yardımcı olmaktadır. Pediatrik olgularda nüks ve metakron tümör gelişimi olasılığı erişkinlere kıyasla daha yüksek seyrettiğinden, hastaların yaşam boyu düzenli aralıklarla izlenmesi önerilmektedir. Takip planı çoğunlukla yıllık biyokimyasal incelemeler, periyodik görüntüleme tetkikleri ve klinik değerlendirmeden oluşmaktadır. Özellikle germline mutasyon taşıyıcısı çocuklarda izlem aralıklarının daha sık tutulması, eşlik eden diğer tümörlerin de gözden kaçırılmaması açısından gerekli görülmektedir. Maligniteye işaret edebilecek bulgular arasında uzak metastaz varlığı, lokal invazyon ve histopatolojik bazı özellikler değerlendirilmektedir.
Aileye yönelik bilgilendirme ve psikososyal destek süreci, pediatrik feokromositoma yönetiminin bütüncül bir parçasını oluşturmaktadır. Tanının ailesel bir sendromun parçası olabilmesi, ebeveynler ve kardeşler için de genetik danışmanlık ve tarama önerisi getirmektedir. Çocuğun uzun süreli izlemi sırasında karşılaşılabilecek tıbbi muayeneler, görüntüleme ve kan tahlilleri çocuk ve ailesi için kaygı verici olabilmektedir. Bu nedenle çocuk endokrinoloji, çocuk cerrahisi, anestezi, genetik, kardiyoloji, radyoloji ve gerektiğinde çocuk psikiyatrisi uzmanlarının bir arada hareket ettiği multidisipliner yaklaşım önemli görülmektedir. Eğitim sürecindeki çocukların okul yaşantısı, sportif etkinlikleri ve sosyal ilişkileri göz önünde bulundurularak izlem planı bireysel olarak şekillendirilmektedir.
Sonuç olarak çocuklarda hipertansiyon değerlendirmesinde feokromositoma, sıklığı düşük fakat klinik önemi yüksek bir tanı olarak ele alınmaktadır. Erken dönemde tanı konulması, uygun medikal hazırlığın ardından gerçekleştirilen cerrahi girişim ve düzenli uzun süreli izlem ile çocukların yaşam kalitesinin korunmasına önemli katkı sağlanabilmektedir. Genetik temelli sendromlarla sık birliktelik göstermesi nedeniyle hastalık yalnızca tek bir çocuğun değil, bütün bir ailenin sağlık sürecini ilgilendirmektedir. Çocuk endokrinolojisi alanındaki gelişmeler, moleküler tanı yöntemlerinin yaygınlaşması ve görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde pediatrik feokromositoma olgularının daha erken evrede saptanması mümkün hale gelmiştir. Bu olgularda deneyimli bir merkezde çok disiplinli yaklaşımla sürdürülen değerlendirme süreci, hem hipertansiyonun kontrol altına alınmasına hem de olası komplikasyonların azaltılmasına katkıda bulunmaktadır. Bilinçli aile yaklaşımı, düzenli kontrol ve uygun klinik izlem birlikteliği, çocukluk çağı feokromositoma yönetiminin temel taşlarını oluşturmaktadır.
