Juvenil Miyelomonositik Lösemi (JMML)

Juvenil miyelomonositik losemi (JMML), genellikle dort yas altindaki cocuklarda gorulen, nadir fakat agresif seyirli bir kan kanseri turudur. Kemik iliginde monosit (bagisiklik sistemine ait beyaz kan hucresi) ve granulosit serisindeki olgunlasmamis hucrelerin kontrolsuz bicimde cogalmasi sonucu ortaya cikar. Bu durum, kanin uretildigi merkez olan kemik iliginin saglikli hucre uretme islevini bozar ve cocugun bagisiklik sistemi, oksijen tasima kapasitesi ile pihtilasma duzeni gibi temel sistemler etkilenir. Hastaligin seyri her cocukta ayni hizla ilerlemez; bazi vakalarda haftalar icinde belirginlesen sikayetler, bazilarinda aylar boyunca silik bulgularla kendini gosterebilir.

Ailelerin akilda tutmasi gereken nokta, JMML'nin yetiskinlerde gorulen kronik miyelomonositik losemiden farkli ozelliklere sahip oldugudur. Hastalik, MAPK adi verilen hucre cogalma yolunun asiri uyarilmasi ile baglantili genetik degisikliklerden kaynaklanir ve dalak buyumesi, cilt dokuntuleri, surekli ates gibi cesitli klinik tablolarla ortaya cikabilir. Erken donemde fark edilmesi cocuk hematoloji ve onkoloji ekiplerinin uygun yaklasimi planlamasi acisindan onemlidir. Asagidaki bolumlerde bu hastaligin kimlerde gorulebilecegi, hangi belirtilerin dikkat cektigi, tani yontemleri ve karsilasilabilecek komplikasyonlar hakkinda kapsamli bilgi yer almaktadir.

Kimlerde Gorulur?

JMML, cocukluk caginin nadir kan kanserlerinden biridir ve toplam cocukluk losemilerinin yaklasik yuzde iki ile yuzde ucluk kucuk bir kismini olusturur. Hastalik en sik dort yasin altindaki cocuklarda goze carpar; tanilarin onemli bir kismi iki yas civarinda konur. Yenidogan donemindeki bebeklerde bile bildirilen vakalar bulunmasi, ailelerin sut cocuklugu doneminde de bu olasiligi gormezden gelmemesi gerektigini gosterir. Erkek cocuklarda kiz cocuklarina kiyasla biraz daha sik rastlandigi dikkat ceker.

Belirli genetik yatkinlik sendromlari olan cocuklarda JMML gelisme olasiligi artar. Norofibromatozis tip 1 (NF1) tanisi alan cocuklar, Noonan sendromu ile dunyaya gelen bebekler ve CBL gen mutasyonu tasiyan aileler bu acidan en dikkat cekici gruptur. Bu sendromlarda hucre cogalmasini duzenleyen sinyal yolaklarinda dogustan gelen bir denge bozuklugu bulunur. Boyle bir aile oykusu olan ailelerin cocuk hematoloji bolumu ile duzenli iletisim kurmasi takip surecini kolaylastirir.

Cevresel etkenlerin JMML olusumundaki rolu hala arastirma konusudur ve gunumuzde net bir cevresel tetikleyici tanimlanmis degildir. Hastaligin ortaya cikmasinda dogustan gelen genetik degisiklikler agirlikli rol oynar; ancak nadiren ailesinde herhangi bir genetik sendrom bulunmayan saglikli cocuklarda da tani konabilir. Bu nedenle JMML, yalnizca riskli grupla sinirli kalmayan, tum kucuk yas grubunu kapsayan bir uyaniklik gerektirir.

Belirtileri ve Bulgulari Nelerdir?

JMML belirtileri cogu zaman sinsi baslar ve bir cocugun sik gecirdigi viral hastaliklarla karistirilabilir. Surekli devam eden hafif ates, halsizlik, istahsizlik ve gelisme geriligi en sik bildirilen sikayetlerdir. Bu donemde anne babalarin dikkatini ceken bulgular arasinda cocugun her zamankinden daha solgun gorunmesi, oyun saatlerinde cabuk yorulmasi ve bes alti kilo civarinda olmasi gereken aylik kilo alimlarinda durgunluk yer alir.

Dalak buyumesi (splenomegali) JMML'nin en karakteristik bulgularindan biridir. Karnin sol ust bolumunde elle hissedilen sertlik, bebegin altini degistirirken veya banyo sirasinda fark edilebilir. Karaciger buyumesi de sik gorulur ve karnin saginda doluluk hissi yaratir. Cocukta karin sismesi, gaz sikayeti ve ic organ basisina bagli kusmalar gelisebilir. Bu bulgular sindirim sistemi hastaligi sanilip uzun sure incelenmeden gecirilebilir.

Cilt bulgulari da JMML'de onemli bir ipucu olusturur. Yuzde, govdede ve kollarda kucuk kirmizi nokta seklinde dokuntuler, peteski adi verilen pihtilasma hucresi azligina bagli kanama izleri veya kafe au lait olarak adlandirilan acik kahverengi lekeler izlenebilir. Sik burun kanamasi, dis etlerinden sizan kanamalar ve hafif darbe sonrasi olusan genis morluklar da uyarici bulgular arasindadir.

Hastalik ilerledikce solunum yolu enfeksiyonlari, bronsit ve zaturre gibi tablolar sik tekrar etmeye baslar. Cocugun bagisiklik sisteminin saglikli calismamasi nedeniyle antibiyotik tedavilerine yaniti zayiflar. Bu kisir dongu, ailenin hastaneye basvuru sikligini artirir ve bazen JMML tanisi bu tekrarlayan enfeksiyon arastirmalari sirasinda gundeme gelir.

Nedenleri Nelerdir?

JMML'nin temel nedeni, kemik iligindeki kok hucrelerde olusan genetik degisikliklerdir. Bu degisiklikler hucre buyumesi ve bolunmesi sirasinda duzenleyici rol ustlenen RAS/MAPK sinyal yolagini surekli olarak acik konuma getirir. Yolagin asiri uyarilmasi, monosit ve granulosit serisindeki hucrelerin gormeden ve durmadan cogalmasina yol acar. Bu cogalmanin saglikli kemik iligi dengesini bozmasi hastaligin temel mekanizmasidir.

Genetik degisikliklerin yaklasik yuzde doksan besinde besi belirli genlerden birinde bulunur. PTPN11, NRAS, KRAS, NF1 ve CBL bu yolakta gorev alan baslica genlerdir. Cocukta hangi gende degisiklik bulundugu, hastaligin seyri ve tedavi yaklasimi acisindan yol gosterici olur. Genetik analizler ayrica ailedeki diger bireylerin tasiyici olup olmadigini anlamak icin de degerli bilgiler sunar.

Bazi vakalarda genetik degisiklikler dogustan gelir; Noonan sendromu olan bebeklerin bir kisminda yasamin ilk aylarinda JMML benzeri klinik tablo gozlenebilir ve bu tablo zamanla kendiliginden gerileyebilir. Norofibromatozis tip 1'li cocuklarda ise NF1 geninin her iki kopyasinda da degisiklik bulunmasi hastaligin gelisimini hizlandirir. Boylece dogustan gelen genetik altyapinin uzerine eklenen ikinci bir genetik degisiklik, klinik tablonun ortaya cikmasinda belirleyici unsurdur.

Tani Nasil Konulur?

Tani sureci ayrintili bir oykuyle baslar. Hekim, sikayetlerin ne zaman basladigini, cocugun buyume egrisini, gecirilen enfeksiyonlari ve ailede genetik sendrom oykusu olup olmadigini sorgular. Fizik muayene sirasinda dalak ve karaciger boyutlari elle degerlendirilir, cilt dokuntuleri incelenir ve lenf bezleri kontrol edilir. Bu degerlendirme bir sonraki adimda yapilacak laboratuvar testlerinin yonunu belirler.

Kan testleri JMML degerlendirmesinde kosenin temelini olusturur. Tam kan sayiminda monosit duzeyinin yuksekligi, hafif ile orta dereceli kansizlik ve pihtilasma hucrelerinde azalma dikkat ceker. Cevresel yaymada blast adi verilen olgunlasmamis hucrelerin gorulmesi, hemoglobin F seviyesinin yase gore beklenenden yuksek bulunmasi ve dalak buyumesinin esligi tanida onemli rol oynar.

JMML duzeyinde duzenli olarak basvurulan tetkikler arasinda asagidakiler yer alir:

• Tam kan sayimi ve cevresel yayma incelemesi
• Kemik iligi aspirasyonu ve biyopsisi
• Hemoglobin F (fetal hemoglobin) duzeyi olcumu
• PTPN11, NRAS, KRAS, NF1, CBL gen analizleri
• Karin ultrasonu ile dalak ve karaciger degerlendirmesi

Kemik iligi incelemesi tanida kesin sonuc icin gereklidir. Lokal anestezi altinda kalca kemiginden alinan kucuk bir ornekte hucrelerin tipi, sayisi ve olgunlasma derecesi mikroskop altinda incelenir. Bu inceleme sirasinda esliginde yapilan kromozom analizleri, monozomi 7 gibi bazi yapisal degisikliklerin varligini gosterebilir. Tum bu veriler bir araya getirilerek tani kesinlestirilir ve cocuga ozgu tedavi plani olusturulur.

Komplikasyonlar Nelerdir?

JMML tedavi edilmedigi durumda hizla ilerleyebilen bir hastaliktir ve cesitli komplikasyonlara yol acabilir. Kemik iliginin saglikli hucre uretiminden uzaklasmasi nedeniyle agir kansizlik, ciddi enfeksiyonlar ve kanama egilimi en sik gorulen sorunlardir. Bu donemde basit bir ust solunum yolu enfeksiyonu bile zaturre tablosuna ilerleyebilir; cocugun yogun bakim destegi gerektirebilecek tablolarla karsilasilabilir.

Dalak buyumesinin ilerlemesi karin bolgesinde mekanik sorunlara neden olabilir. Buyuyen dalak mide ve bagirsaklar uzerinde basinc olustururak istahsizlik, erken doyma, kusma ve kabizliga yol acabilir. Ayni zamanda buyuk dalak kan hucrelerini fazlaca tutarak kansizligi ve pihtilasma hucresi azligini daha da derinlestirebilir. Bu durum hipersplenizm olarak adlandirilir ve sik kan urunu destegi gerektirebilir.

JMML hastaliginda gozlenebilen baslica komplikasyonlar arasinda sunlar yer alir:

• Tekrarlayan ve antibiyotige direncli enfeksiyonlar
• Hipersplenizme bagli derin kansizlik tablolari
• Trombosit dusuklugune bagli kanama egilimi
• Akciger tutulumuna bagli solunum yetmezligi
• Akut miyeloid losemiye donusum riski

Hastaligin akut miyeloid losemiye (AML) donusme olasiligi en kaygi verici durumlardan biridir. Vakalarin yaklasik ucte birinde bu donusum gozlenebilir ve klinik tablo daha agir bir seyir kazanir. Bu nedenle tani sonrasinda yakin takip, periyodik kan ve kemik iligi degerlendirmeleri ile hastaligin seyri izlenir. Kemik iligi nakli planlanan cocuklarda nakil oncesi bu donusumun gelismemesi tedavinin basarisini etkileyen onemli bir noktadir.

Ne Zaman Doktora Basvurmalisiniz?

Cocugunuzda iki haftadan uzun suren acikalanamayan ates, surekli halsizlik ve istahsizlik gozlemliyorsaniz cocuk hekimi ile gorusmenizde fayda vardir. Ozellikle daha once aktif olan bir cocugun oyun sirasinda hizla yorulmasi, gece terlemesi ve solgun gorunmesi degerlendirmeyi gerektiren bulgulardir. Bu sikayetlerin viral bir enfeksiyon sonrasi gerilemeyip surmesi durumunda hekiminizden tam kan sayimi istemesini talep edebilirsiniz.

Cocugunuzun karninda elle hissedilen sislik, sol ust karin bolgesinde sertlik veya yas grubuna gore beklenmedik bir karin sismesi fark ederseniz vakit kaybetmeden cocuk hematoloji bolumune basvurmaniz onerilir. Bunlara ek olarak sik tekrar eden burun kanamalari, cildinde aciklanamayan morluklar veya kucuk kirmizi noktalar belirmesi, dis etlerinden kanama gibi bulgular degerlendirilmesi gereken ciddi isaretlerdir. Tekrarlayan kulak, akciger veya sindirim sistemi enfeksiyonlari da ihmal edilmemelidir.

Ailenizde norofibromatozis tip 1, Noonan sendromu veya CBL ile baglantili genetik tanilar bulunuyorsa, cocugunuzda silik dahi olsa benzer sikayetler ortaya ciktiginda erken degerlendirme talep etmeniz onemlidir. Belirtilerinizin yorumlanmasinda yas, eslik eden bulgular ve aile oykusu bir butun olarak ele alinir. Erken donemde yapilan kapsamli inceleme, hem cocugunuzun klinik durumunu hem de planlanacak takip surecini olumlu yonde etkiler.

Son Degerlendirme

Juvenil miyelomonositik losemi, kucuk yas grubundaki cocuklari etkileyen ve dikkatli bir klinik degerlendirme ile yonetilen nadir bir kan hastaligidir. Hastaligin ortaya cikis bicimi cocuktan cocuga farklilik gosterdigi icin belirtilerin butun olarak ele alinmasi, kemik iligi incelemesi ve genetik testlerin birlikte degerlendirilmesi belirleyici unsurdur. Erken donemde fark edilen bulgular, izlem planinin saglikli sekilde kurulmasini ve komplikasyonlarin onlenmesini destekler. Aileler icin akilda tutulmasi gereken nokta, surekli ates, dalak buyumesi ve cilt bulgulari gibi isaretlerin gormezden gelinmemesidir.

Koru Hastanesi Cocuk Hematoloji ve Onkoloji bolumunde uzman hekimlerimiz, juvenil miyelomonositik losemi (jmml) gibi tablolarin yonetiminde ileri goruntuleme yontemlerini, guncel yaklasimlari ve butuncul bir bakis acisini birlikte kullanir. Belirtileriniz hakkinda endiseleriniz varsa deneyimli ekibimizden degerlendirme alarak sureci dogru adimlarla baslatabilirsiniz.