Kalp kapağı açma ameliyatı, tıp literatüründeki adıyla komissürotomi, romatizmal ateş başta olmak üzere çeşitli nedenlerle daralmış olan kalp kapaklarının yeniden fonksiyonel hale getirilmesini amaçlayan bir girişimdir. Yirmi beş yılı aşkın klinik deneyimimizde özellikle mitral darlık zemininde uygulanan bu prosedürün, doğru hasta seçimi ve titiz bir teknikle birleştiğinde uzun yıllar süren rahatlama sağladığını gözlemliyoruz. Günümüzde perkütan yaklaşımlar sayesinde büyük bir açık cerrahi gereksinimi ortadan kalkmış olsa da hem kapalı hem açık komissürotomi teknikleri belirli endikasyonlarda h├ól├ó değerini korumaktadır. Bu yazıda hastalarımızın en sık merak ettiği sekiz temel sorunun ayrıntılı yanıtlarını, hem hekim gözüyle hem de sağlık okuryazarlığını gözeten bir dille bir araya getirdik.
Komissürotomi İşlemi Nedir?
Komissürotomi kelimesi, Latince ve Yunanca kökenli iki terimin birleşiminden oluşur. Komissür, kalp kapakçıklarının birbirleriyle temas ettiği ve normalde ayrık kalması gereken kenarları ifade ederken tomi son eki kesme veya ayırma anlamını taşır. Dolayısıyla komissürotomi, birbirine yapışmış kalp kapağı kenarlarının cerrahi ya da girişimsel yöntemlerle ayrıştırılması işlemidir. Kalbimizde dört kapak bulunur; bunlar mitral, triküspit, aortik ve pulmoner kapaklardır. Her biri kanın belirli bir yönde akmasını sağlayan tek yönlü valfler gibi çalışır. Kapak yaprakçıklarının açıldığı bölge kapak orifisidir ve bu orifisin normal genişliği kalbin verimli çalışması için kritik öneme sahiptir.
Kapak yaprakçıkları arasındaki komissür bölgesi, kronik enflamasyon, romatizmal hastalık, konjenital anomaliler veya kalsifikasyon gibi çeşitli nedenlerle birbirine yapışıp kaynayabilir. Bu durum kapak açıklığının belirgin biçimde küçülmesine yani darlığa yol açar. Darlığın en yaygın örneği mitral stenozdur ve dünya genelinde h├ól├ó önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürür. Romatizmal ateş geçirmiş hastalarda kapak yıllar hatta on yıllar süren yavaş bir enflamasyon süreciyle giderek kalınlaşır, komissürler kaynar, kordalar kısalır ve kapak esnekliğini kaybeder. Sonuçta sol atriyumdaki basınç artar, akciğere yansıyan basınç artışı nefes darlığı, yorgunluk ve zamanla pulmoner hipertansiyon tablosu ortaya çıkarır.
Komissürotomi işleminin temel amacı, kapak orifisini geometrik olarak yeniden genişletmek ve kanın atriyumdan ventriküle olan geçişini kolaylaştırmaktır. İşlem birkaç farklı yolla yapılabilir. Klasik yaklaşım açık kalp cerrahisi olup kardiyopulmoner bypass altında kapak doğrudan görülerek komissürler bistürü ile keskin biçimde ayrılır. Kapalı komissürotomide ise kalp durdurulmaz; sol atriyum apendiksinden veya sol ventrikül apeksinden yerleştirilen bir dilatör aracılığıyla darlık mekanik olarak açılır. Modern çağın en sık tercih edilen yöntemi ise perkütan mitral balon komissürotomidir. Kasık toplardamarından girilerek transseptal ponksiyonla sol atriyuma ulaşılır ve Inoue balonu ile kapak yaprakçıkları arasındaki yapışıklık genişletilir.
Perkütan yöntemin en önemli avantajı vücut bütünlüğünü koruması ve iyileşme sürecini kısaltmasıdır. Hasta genellikle bir ya da iki gün içinde taburcu edilebilir. Buna karşın açık cerrahi teknik özellikle kapakta ek patolojiler, ağır kalsifikasyon veya sol atriyum trombüsü gibi ek problemler olduğunda h├ól├ó altın standart olmayı sürdürür. Pulmoner kapak darlığı söz konusu olduğunda ise balon valvüloplasti pediatrik yaş grubunda ilk seçenek olarak kabul edilir. Aort kapağında komissürotomi daha nadir uygulanır; genellikle ileri kalsifikasyonun olmadığı konjenital darlıklarda gündeme gelir. Kalbin damar cerrahisi disiplini bu çeşitliliği bir arada değerlendirir ve her hasta için en uygun tekniği belirler.
Klinik pratikte komissürotomi kelimesi çoğu kez tek başına perkütan mitral balon işlemi ile eş anlamlı gibi kullanılsa da geniş bir terapötik yelpazeyi ifade eder. Doğru terminolojinin bilinmesi hastanın kendi hastalığını ve tedavi seçeneklerini daha iyi anlaması açısından değerlidir. Hekim ile hasta arasında güven temelli bir iletişim kurulabilmesi için de bu tanımların açık şekilde paylaşılması gerekir. Komissürotominin nihai hedefi yalnızca kapak orifisini büyütmek değil, aynı zamanda hastaya işlev kaybettirmeden semptomsuz bir yaşam süresi kazandırmaktır. Bu nedenle işlem, sadece bir teknik prosedür olarak değil, hastanın yaşam kalitesini ve prognozunu şekillendiren stratejik bir karar olarak ele alınmalıdır.
Komissürotomi Nasıl Tanımlanır?
Komissürotomi kavramını tam anlamıyla anlayabilmek için önce kapak anatomisini ve fizyolojisini net biçimde kavramak gerekir. Mitral kapak, sol atriyum ile sol ventrikül arasında yer alır ve iki yaprakçıktan oluşur. Anterior ve posterior olarak adlandırılan bu yaprakçıklar, birleşim noktalarında iki komissüre sahiptir. Kordalar tendinöz denen ince kirişler yaprakçıkları papiller kaslara bağlar; bu düzenek kapağın sistol sırasında ters yöne açılmasını engeller. Normal bir yetişkinde mitral kapak orifisi yaklaşık dört ila altı santimetrekare arasındadır. Bu alan iki santimetrekarenin altına düştüğünde orta derecede darlık, bir buçuk santimetrekarenin altında ise hafiften ciddiye kayan bir stenoz tablosu tanımlanır. Bir santimetrekarenin altındaki değerler ağır darlığı işaret eder ve genellikle acil müdahale endikasyonu doğurur.
Komissürotomi tanımı bu anatomik yapının yeniden düzenlenmesini içerir. İşlem sırasında yapışıklıkla kaynamış kapak yaprakçıklarının birleşim çizgileri boyunca ayrım gerçekleştirilir. Bu ayrım cerrahi bistürü ile keskin biçimde yapılabileceği gibi mekanik dilatör veya balon aracılığıyla künt ayrım şeklinde de sağlanabilir. Amaç kapak alanını hastanın normal fizyolojik ihtiyacını karşılayacak düzeye çıkarmaktır. Genellikle bir buçuk santimetrekare ve üzerine ulaşan kapak alanı, klinik olarak başarılı sonuç kabul edilir. Bu değere ulaşan hastalarda dispne, çarpıntı, egzersiz intoleransı gibi şikayetler belirgin şekilde geriler ve sol atriyum basıncı düşerek pulmoner venöz sistemin yükü hafifler.
Perkütan yöntemin tanımı ise kısaca şu şekildedir. Kasıktan yerleştirilen bir kateter sistemi femoral ven yoluyla sağ atriyuma ulaştırılır. Buradan Brockenbrough iğnesi ile interatriyal septum delinerek sol atriyuma geçilir. Ardından Inoue balonu adı verilen özel şekilli, iki loblu ve orta bölümü ince olan balon mitral kapak seviyesine yerleştirilerek şişirilir. Balonun dumbbell şekli ayarlanabilir tasarımı sayesinde kapak yaprakçıklarını hasarlandırmadan komissür ayrımı sağlar. Genellikle balon çapı 24 ila 30 milimetre arasında hastanın vücut yüzey alanına göre seçilir. Şişirme işlemi birkaç saniye sürer ve sırasında intraoperatif ekokardiyografi ile hemen değerlendirilir.
Kapalı komissürotomide tanım biraz farklıdır. Sol atriyum apendiksinden veya sol ventrikül apeksinden yerleştirilen Tubbs dilatörü ile darlık mekanik olarak açılır. Kalp durdurulmaz, kardiyopulmoner bypass kullanılmaz. Bu yöntem 1950'lerden 1980'lere kadar dünya çapında yaygın uygulanmıştır. Günümüzde perkütan yöntemin kaynaklara erişimin kısıtlı olduğu bazı bölgelerde alternatif olarak sürdürülmesi söz konusudur. Açık komissürotomide ise sternotomi veya sağ mini torakotomi yapılır, kardiyopulmoner bypass sağlanır, kalp durdurulur ve kapak doğrudan görüş altında keskin diseksiyonla açılır. Aynı seansta kordal uzatma, apendektomi veya triküspit anüloplasti gibi ek girişimler de yapılabilir.
Kapak açma girişimlerinin tanımlanmasında bir başka önemli boyut hasta seçimi kriterleridir. Wilkins skorlama sistemi bu konuda uluslararası kabul görmüş bir araçtır. Yaprakçık hareketliliği, kalınlığı, kalsifikasyon derecesi ve subvalvüler aparat durumu birer ile dört arası puanlanır ve toplam skor sekizin altında ise perkütan yaklaşım idealdir. Sekiz ile onbir arası orta seçim, onbir üzerinde ise perkütan seçenek dezavantajlıdır. Cormier sistemi de benzer prensiplerle kalsifikasyon ve subvalvüler patolojinin ağırlığını değerlendirir. Bu skorlamalar sadece teknik başarı olasılığını değil, uzun dönem sağkalım ve semptomsuz yaşam süresini de öngörmeye yardımcı olur.
Hangi Vakalarda Komissürotomi Uygulanır?
Komissürotomi işleminin uygulanması için hastanın uygun bir aday olarak değerlendirilmesi şarttır. Uygun hasta seçimi hem işlem başarısı hem de uzun dönem sonuçlar açısından belirleyici olup çok disiplinli bir yaklaşımı gerektirir. En sık endikasyon romatizmal mitral stenozdur. Romatizmal ateş, streptokokal enfeksiyon sonrası ortaya çıkan otoimmün nitelikte bir hastalıktır ve kalp kapağı yaprakçıklarında kronik enflamasyon ile yıllar içinde kalınlaşma ve komissürel füzyon oluşturur. Türkiye başta olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde bu tablo h├ól├ó önemli bir görülme sıklığına sahiptir. Semptomatik hale gelmiş, mitral kapak alanı bir buçuk santimetrekarenin altına inmiş ve efor kapasitesi belirgin biçimde azalmış hastalar başlıca adaylardır.
Endikasyonun belirlenmesinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi transtorasik ekokardiyografidir. Bu tetkik hem kapak alanının planimetrik ve basınç yarı düşme zamanı yöntemiyle ölçülmesine hem de yaprakçık morfolojisinin değerlendirilmesine olanak tanır. Ortalama transmitral gradiyentin 10 milimetre civıya üzerinde olması ve pulmoner arter basıncının 50 milimetre civıya üzerinde bulunması işlemi destekler. Egzersiz sırasında ölçülen değerlerdeki artış da endikasyonu güçlendirir. Ayrıca transözofageal ekokardiyografi sol atriyum içindeki muhtemel trombüs varlığını dışlamak için mutlaka yapılmalıdır. Sol atriyum trombüsü tespit edilirse perkütan komissürotomi kontrendikedir; en az üç ay etkin antikoagülasyon sonrası tekrar değerlendirme yapılmalıdır.
Semptomatik hastaların yanı sıra bazı asemptomatik ancak yüksek riskli olgular da komissürotomi endikasyonuna sahiptir. Gebelik planı olan üreme çağındaki kadınlarda perkütan mitral balon komissürotomi özellikle avantajlıdır. Çünkü gebelik döneminde artan kalp debisi ve kan hacmi sol atriyumu daha da zorlar; darlığın önceden açılması hem anne hem bebek için hayat kurtarıcı olabilir. Yeni başlayan atriyal fibrilasyon, sistemik embolik olay öyküsü, pulmoner hipertansiyon gelişimi veya efor sırasında istirahatte olmayan yüksek gradiyent varlığında da erken müdahale düşünülür. Aksi halde progresif pulmoner vasküler hastalık, sağ kalp yetmezliği ve tromboembolik olaylar riski artar.
Pulmoner darlık, özellikle pediatrik yaş grubunda konjenital kaynaklı olduğunda balon valvüloplasti ilk tercihtir. Pulmoner kapak yaprakçıkları arasındaki komissürel füzyon yavaş şişen balon aracılığıyla ayrılır ve sağ ventrikül basıncı hızla normale döner. Kritik pulmoner stenozlu yenidoğanlarda ise acil işlem yaşamsal öneme sahiptir. Aort kapağı için komissürotomi endikasyonu daha kısıtlıdır. Kalsifiye olmayan biküspit veya trileaflet konjenital aortik darlıkta özellikle çocuk ve genç erişkinlerde balon valvüloplasti geçici bir seçenek olarak uygulanabilir. Ancak ileri yaştaki dejeneratif kalsifik aort darlıklarında bu yaklaşım geçerli değildir; onlarda transkateter veya cerrahi aortik kapak replasmanı standart tedavidir.
Komissürotominin uygulanamayacağı durumların bilinmesi de endikasyon kararı kadar kritiktir. Orta veya üzeri mitral yetmezliğin eşlik ettiği stenoz, ileri kalsifikasyon, ağır subvalvüler fibrozis, aktif enfektif endokardit, sol atriyum trombüsü ve kompleks konjenital anomaliler perkütan işleme uygun değildir. Bu tabloda cerrahi mitral kapak replasmanı gündeme gelir. Öte yandan cerrahiye uygun olmayan yüksek riskli hastalarda perkütan yaklaşımın palyatif amaçlı denenmesi tartışmalıdır ve her vakada bireysel karar verilmelidir. Kalp ekibi kavramı bu noktada devreye girer; kardiyolog, kalp cerrahı, anestezist ve gerektiğinde obstetrisyen aynı masa etrafında hastayı değerlendirir. Bu bütüncül değerlendirme, komissürotominin doğru zamanda doğru hastaya uygulanmasını güvence altına alır.
Komissürotomi Tekniği Nasıldır?
Komissürotominin uygulama tekniği tarihsel süreçte önemli değişimlere uğramış olup günümüzde standart h├óline gelen perkütan mitral balon komissürotomi işlemi son derece incelikli bir prosedürdür. İşlem öncesi hazırlık, hastanın en az sekiz saatlik açlık, gerekli antikoagülan ayarı, antibiyotik profilaksisi ve transözofageal ekokardiyografi ile sol atriyum trombüsünün dışlanmasını kapsar. Hasta anjiyografi masasına alınır, kasık bölgesi steril şekilde hazırlanır ve genellikle lokal anestezi altında bilinçli sedasyon eşliğinde girişim başlar. Sağ femoral ven ponksiyonu ile başlayan işlemde 7 veya 8 French kılıf yerleştirilir ve venöz sistem üzerinden ilerlenir.
Kateter inferior vena kava yoluyla sağ atriyuma ulaştırılır. Bu noktada işlemin en kritik adımı olan transseptal ponksiyon başlar. Mullins kılıfı ve Brockenbrough iğnesi kullanılarak fossa ovalis bölgesinden interatriyal septum delinir ve iğne ucu sol atriyuma geçirilir. Bu manevrada floroskopi rehberliğine ek olarak transözofageal veya intrakardiyak ekokardiyografi büyük kolaylık sağlar. Yanlış ponksiyon bölgesi seçilirse aortik kök yaralanması, perikardiyal tamponad veya arka atriyal duvar delinmesi gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Deneyimli operatörün elinde bu risk düşük seviyede tutulabilmektedir. Sol atriyuma ulaşıldıktan sonra kılavuz tel yerleştirilir ve septum yeterli çapa kadar dilate edilir.
Bir sonraki aşama Inoue balonunun kapak seviyesine yönlendirilmesidir. Inoue balonu, elastik ve dört bölmeli özel bir yapıya sahip olup şişirildiğinde önce distal kısmı, ardından proksimal kısmı ve son olarak orta bölmesi genişleyerek dumbbell şeklini alır. Bu tasarım balonun kapak orifisi içinde stabil kalmasını sağlar. Balon şişirilmeden önce mitral kapak açıklığından sol ventriküle doğru yönlendirilir. Şişirme sırasında balonun orta bölmesi kapak seviyesinde yerleşir ve tam bu noktada tam şişirme yapılır. Genellikle bir ile üç kez artan çaplarla şişirme uygulanır. Her şişirme sonrası intraoperatif ekokardiyografi ile kapak alanı, transmitral gradiyent ve olası mitral yetmezlik gelişimi değerlendirilir.
Başarılı bir işlem sonrası kapak alanı genellikle iki katına çıkar ve transmitral gradiyent belirgin şekilde azalır. Sol atriyum basıncı normale döner. İdeal sonuç mitral kapak alanının bir buçuk santimetrekare ve üzerine ulaşması, mitral yetmezliğin iki artı ve altında kalması ve interatriyal şantın minimum olmasıdır. İşlem sonunda kateter sistemi geri çekilir ve femoral ven ponksiyonu bölgesine manuel kompresyon veya kapatma cihazı ile hemostaz sağlanır. Hasta anjiyografi laboratuvarında birkaç saat gözlem altında tutulur ve genellikle 24 ila 48 saat içinde taburcu edilir. Elektif hastalarda bu süre çoğu zaman çok daha kısadır ve konfor düzeyi yüksektir.
Açık cerrahi komissürotomi tekniği farklı bir yaklaşım gerektirir. Sternotomi veya sağ mini torakotomi ile kalbe ulaşılır. Kardiyopulmoner bypass kurulur, aortadan kros klemp yerleştirilir ve soğuk kardiyopleji ile kalp durdurulur. Sol atriyotomi yapılarak mitral kapak doğrudan görülür. Cerrah bistürü ile komissürleri hassas biçimde ayırır, kalsifik plaklar tıraşlanır, kısalmış kordalar uzatılabilir veya papiller kas splitting uygulanabilir. Sol atriyum apendiksi genellikle trombüs kaynağı olduğu için ligate veya eksize edilir. Kapak sudan test edilerek yeterlilik doğrulanır ve atriyotomi kapatılır. Kalp yeniden çalıştırılır, bypass sonlandırılır. Bu teknik özellikle kompleks kapak patolojilerinde, eşlik eden koroner arter hastalığında veya multiple valv patolojisinde tercih edilir.
Komissürotominin Faydaları ve Olası Riskleri Nelerdir?
Komissürotominin sağladığı yararlar çok boyutludur. Öncelikle hemodinamik açıdan mitral kapak alanının iki katına çıkarılması sol atriyum basıncını hızla düşürür. Pulmoner venöz konjesyon geriler, akciğerdeki sıvı yükü azalır ve hasta uzun süredir yaşadığı efor dispnesinden büyük ölçüde kurtulur. Bu değişim çoğu zaman işlem masasında bile hissedilir; hastalar uyandıklarında ilk sözleri nefeslerinin rahatladığı yönündedir. Pulmoner arter basıncı kısa sürede normale doğru yönelir ve pulmoner hipertansiyonun sistem üzerindeki uzun vadeli olumsuz etkileri önemli ölçüde tersine döner. Sağ ventrikül üzerindeki basınç yükü azalır ve trikuspit yetmezliği hafiflemeye başlar.
Klinik semptomlar açısından efor kapasitesi belirgin biçimde artar. New York Kalp Cemiyeti sınıflaması III veya IV olan hastaların büyük çoğunluğu birkaç hafta içinde sınıf I veya II düzeyine iner. Ortopnö, paroksismal nokturnal dispne ve gece uyanmaları azalır. Atriyal fibrilasyona bağlı çarpıntı atakları seyrekleşir. Sistemik embolizm riski, sol atriyum basıncının ve boyutunun küçülmesiyle birlikte belirgin şekilde geriler. Yaşam kalitesi ölçekleri incelendiğinde işlem sonrası altı ay içinde fiziksel işlev, canlılık ve genel sağlık algısı skorlarında büyük yükseliş görülür. Hastalar günlük yaşamlarına daha kolay dönebilir, çalışma yaşamlarını sürdürebilir ve gebelik gibi fizyolojik yük gerektiren dönemleri daha güvenli tamamlayabilir.
Uzun dönem sağkalım verileri de son derece yüz güldürücüdür. Uygun hasta seçimi yapılan olgularda beş yıllık olaysız sağkalım oranı yüzde 85 ile 95 arasında değişir. On yıllık sağkalım oranları yüzde 75 civarına ulaşır. Restenoz yani darlığın yeniden gelişmesi olsa bile ilk işlemin sağladığı zamanlama, hastaya yıllarca semptomsuz yaşam kazandırır. Kapak replasmanı gerekliliğinin ortalama on ile onbeş yıl gecikmesi, hastanın protez ile ilişkili sorunlardan uzak durmasına yardımcı olur. Perkütan yaklaşımın açık cerrahiye göre avantajları arasında düşük mortalite oranı, kısa hastanede kalış süresi, hızlı iyileşme ve estetik kaygının bulunmaması sayılabilir. Bu unsurlar özellikle genç hasta grubunda ve üreme çağındaki kadınlarda son derece değerlidir.
Buna karşın hiçbir işlem risksiz değildir. Komissürotominin muhtemel komplikasyonları arasında en dikkat çekici olanı iyatrojenik mitral yetmezliktir. Balon şişirmesi sırasında kapak yaprakçıklarında yırtılma veya kordal kopma gelişebilir ve yeni oluşan yetmezlik hafiften ağıra doğru değişebilen boyutlarda ortaya çıkabilir. Ağır mitral yetmezlik gelişen hastalarda acil cerrahi mitral kapak replasmanı gerekebilir. Bu komplikasyon deneyimli merkezlerde yüzde iki ile beş oranında bildirilmekle birlikte agresif balon boyutlaması yapıldığında oran artabilir. İkinci önemli komplikasyon perikardiyal tamponaddır. Transseptal ponksiyon sırasında yanlış yerden geçiş, arka atriyal duvar veya sağ ventrikül perforasyonu perikardiyuma kan sızmasına yol açabilir. Perikardiyosentez veya nadiren acil cerrahi gerektirebilir.
Diğer olası riskler arasında serebral emboli, sistemik emboli, atriyal septal defekt, kanama ve enfeksiyon sayılabilir. İşlem öncesi sol atriyum trombüsü dışlanmışsa emboli riski çok düşüktür. Küçük atriyal septal defektler transseptal geçiş bölgesinde oluşabilir ancak çoğu spontan olarak birkaç ay içinde kapanır. Nadiren de olsa aritmi, iletim bozukluğu veya vasküler giriş yeri komplikasyonları görülebilir. Genel olarak deneyimli merkezlerde perkütan mitral balon komissürotomi işleminin mortalitesi yüzde birin altındadır ve morbidite oranları oldukça kabul edilebilir düzeydedir. Faydaların bu risklere ağır bastığı doğru vaka seçimi yapıldığında işlemin hastaya sağladığı katkı tartışmasızdır. Kalp ekibi işlem öncesi tüm bu unsurları hasta ile ayrıntılı biçimde paylaşır ve bilinçli onam ile karar sürecine dahil eder.
Komissürotomi Ameliyatı Öncesinde ve Ardından Süreç Nasıl İlerler?
Komissürotomi süreci sadece işlem günüyle sınırlı değildir. Öncesi ve sonrası aylara yayılan planlı bir yol haritası hastanın en yüksek fayda ile en düşük risk arasında dengelenmesini sağlar. Ameliyat öncesi dönemde detaylı bir anamnez alınır ve fizik muayene yapılır. Efor kapasitesi objektif olarak sorgulanır, New York Kalp Cemiyeti sınıflaması netleştirilir. Elektrokardiyografi ile atriyal fibrilasyon varlığı, sol atriyum genişliği ve sağ kalp yüklenme bulguları değerlendirilir. Akciğer grafisi kardiyomegali ve pulmoner konjesyon açısından incelenir. Rutin kan tetkikleri, koagülasyon paneli, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılır. Kırk yaş üzeri hastalarda ya da kardiyovasküler risk faktörü olan olgularda koroner anjiyografi de planlanır. Eşlik eden koroner arter hastalığı tespit edilirse tedavi stratejisi kombine olarak yeniden düzenlenir.
Transtorasik ekokardiyografi ile kapak alanı, gradiyent, subvalvüler durum ve sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilir. Wilkins skoru hesaplanır. Ardından işlem öncesi mutlaka transözofageal ekokardiyografi yapılır. Sol atriyum ve özellikle sol atriyum apendiksinde trombüs varlığı bu incelemeyle net biçimde ortaya konur. Eğer trombüs saptanırsa hastaya en az üç ila altı ay etkin warfarin veya doğrudan oral antikoagülan tedavisi uygulanır ve kontrol tetkikinden sonra işlem planlanır. Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda hız kontrolü, ritim kontrolü ve antikoagülasyon eş zamanlı yönetilir. Anemi, elektrolit bozukluğu, tiroid disfonksiyonu gibi durumlar işlem öncesi mutlaka düzeltilir. Hasta ve yakınları işlemin ayrıntıları, beklenen faydalar, olası riskler ve alternatif seçenekler hakkında ayrıntılı biçimde bilgilendirilir; yazılı onam alınır.
İşlem günü hasta genellikle sabah aç olarak hastaneye kabul edilir. Rutin muayene, kan basıncı ve nabız takibi, damar yolu açılması ardından anjiyografi laboratuvarına alınır. Anksiyeteyi azaltmak için hafif sedasyon uygulanabilir. Lokal anestezi altında kasık bölgesinden girişim başlar ve genellikle bir buçuk ila iki saat içinde tamamlanır. İşlem sonrasında hasta koroner yoğun bakım ünitesinde ya da tercih edilen protokole göre standart kardiyoloji kliniğinde izlenir. İlk 24 saatte hemodinamik takip, elektrokardiyografi izlemi, ekokardiyografik değerlendirme ve giriş yeri kontrolü yapılır. Genellikle 24 ila 48 saat içinde taburculuk mümkün olur. Hastaya kısa süreli antikoagülasyon veya antiagregan tedavi başlanabilir; bu karar hastaya özgüdür.
Taburculuk sonrası ilk hafta içinde hafif fiziksel aktiviteye izin verilir. Ağır kaldırma, koşma ve zorlayıcı hareketler ilk on gün boyunca kısıtlanır. Kasık bölgesi enfeksiyon veya hematom açısından takip edilir. Yaklaşık iki hafta içinde ilk kontrol ekokardiyografisi yapılır. Kapak alanı, gradiyent, mitral yetmezlik derecesi ve pulmoner arter basıncı değerlendirilir. Bir ay sonra ikinci kontrol muayenesi yapılır; hastanın efor kapasitesi ve semptomları sorgulanır. Ardından üç aylık aralarla ekokardiyografik ve klinik izlem sürdürülür. Sonraki yıllarda genellikle yıllık kontroller yeterlidir. Rheumatik ateş öyküsü olan hastalarda profilaktik penisilin uygulaması güncel kılavuzlara göre sürdürülür.
Yaşam tarzı değişiklikleri de sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Tuz kısıtlaması, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınma, tütünden uzak durma ve düzenli hafif tempolu egzersiz önerilir. Diş çekimi veya invaziv işlemler öncesi enfektif endokardit profilaksisi bireysel risk analizine göre planlanır. Kadın hastalarda gebelik planı danışmanlık ile şekillendirilir. Başarılı komissürotomi sonrası gebelik güvenle sürdürülebilir ancak yakın kardiyolojik takip şarttır. Süreç boyunca hasta ve hekim arasındaki iletişim, tedavinin sürekliliği açısından belirleyicidir. Komissürotomi yalnızca bir dakikada tamamlanan bir işlem değil, hastanın yaşamı boyunca sürecek olan sağlıklı bir yolculuğun başlangıcıdır.
Komissürotomi Sonrası Kapak Yeniden Daralabilir mi?
Komissürotomi sonrası en sık sorulan sorulardan biri, yapılan işlemin kalıcı olup olmadığıdır. Yanıt hem umut verici hem de gerçekçidir. İşlemin doğrudan sağladığı geometrik genişleme büyük ölçüde kalıcıdır ancak altta yatan patolojik süreç devam ettiği için zaman içinde yeniden daralma yani restenoz olasılığı vardır. Restenoz oranları literatürde ilk beş yılda yüzde 10 ile 20 arasında, on yılda yüzde 30 ile 40 arasında bildirilmiştir. Bu rakamlar hastanın işlem öncesi Wilkins skoruna, romatizmal aktivitenin devam edip etmediğine, sol atriyum boyutuna ve genel klinik duruma göre farklılık gösterir. Yüksek Wilkins skorlu hastalarda restenoz daha erken ortaya çıkarken düşük skorlu genç hastalarda süreç çok daha yavaş ilerler.
Restenozun mekanizması karmaşıktır. Bir yandan komissürlerin yeniden kaynama eğilimi, diğer yandan yaprakçık esnekliğinin zamanla azalması ve subvalvüler yapıların progresif fibrozisi bu süreçte rol oynar. Kronik romatizmal enflamasyonun tam olarak durdurulamaması, dokularda süregelen bir hasarlanma zemini oluşturur. Bu nedenle romatizmal ateş öyküsü olan hastalarda profilaktik penisilin tedavisinin uzun süre sürdürülmesi restenoz gelişimini önemli ölçüde geciktirir. Genç hastalarda bu profilaksi kırk yaşına kadar veya son romatizmal ataktan itibaren en az on yıl önerilir. Yaşam tarzı önlemleri, streptokokal enfeksiyonlardan kaçınma ve dental hijyen de sürecin yönetiminde önemlidir.
Restenozun klinik belirtileri başlangıçta sinsi olabilir. Efor dispnesi tekrar başlayabilir, geceleri nefes darlığı hissi geri dönebilir, çarpıntı atakları artabilir ve halsizlik belirginleşebilir. Bu semptomların erken yakalanabilmesi için düzenli ekokardiyografi takibi kritiktir. Yıllık kontrollerde mitral kapak alanı, transmitral gradiyent ve pulmoner arter basıncı incelenir. Kapak alanı bir buçuk santimetrekare seviyesinin altına düştüğünde yeniden müdahale seçenekleri gündeme gelir. Bu noktada dikkat edilmesi gereken bir husus tekrar perkütan komissürotomi imk├ónıdır. Uygun morfoloji korunmuşsa Wilkins skoru yeniden değerlendirilir ve ikinci bir balon işlemi başarıyla uygulanabilir. Tekrarlanan işlemler serilerinde birinci işlem kadar iyi sonuçlar bildirilmiştir.
Ancak restenoz sırasında kapak morfolojisi belirgin biçimde bozulmuşsa, yani yaprakçıklar iyice kalınlaşmışsa, kalsifikasyon ilerlemişse veya belirgin mitral yetmezlik gelişmişse ikinci balon işlemi teknik olarak zor ve etkinlik açısından sınırlı olur. Bu durumda cerrahi mitral kapak replasmanı gündeme gelir. Mekanik veya biyoprotez kapak seçenekleri hastanın yaşı, gebelik planı, antikoagülasyona uyum kapasitesi gibi kriterlere göre bireyselleştirilir. Genç hastalarda ve gebelik planı olmayan olgularda mekanik kapak uzun ömürlüdür ancak ömür boyu warfarin gereksinimi vardır. Biyoprotez kapak antikoagülasyon gerektirmez ancak dayanıklılığı sınırlıdır. Son yıllarda transkateter mitral kapak replasmanı da seçilmiş vakalarda yükselen bir alternatiftir.
Restenozun geciktirilmesi için hastaya düşen sorumluluklar önemlidir. Düzenli kontrollere gelmek, önerilen ilaçları düzenli kullanmak, streptokokal boğaz enfeksiyonlarında hızla tedavi olmak, aşırı tuz ve sıvı yüklenmesinden kaçınmak, tütünden uzak durmak, obeziteyi engellemek ve düzenli hafif tempolu egzersiz yapmak süreci olumlu etkiler. Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda antikoagülasyon uyumu tromboembolik riskleri azaltır. Gebelik planı olan kadınlar mutlaka önceden kardiyolog ile görüşmeli ve gebelik boyunca yakın takip altında olmalıdır. Sonuç olarak komissürotomi sonrası yeniden daralma mümkündür ancak öngörülebilir, izlenebilir ve büyük ölçüde yönetilebilir bir tablodur. Doğru takip ile hastalar yaşamlarının büyük bölümünü rahat ve verimli geçirir.
Komissürotomi Yerine Balon Valvüloplasti Tercih Edilebilir mi?
Bu soru aslında terminolojinin bir yansımasıdır çünkü perkütan mitral balon komissürotomi ile perkütan mitral balon valvüloplasti terimleri günlük kullanımda büyük ölçüde birbirinin yerine geçebilecek şekilde kullanılmaktadır. İki terim de kasık toplardamarından girilerek transseptal geçişle mitral kapak seviyesine ulaşılan ve Inoue balonu ile darlığın açıldığı işlemi tarif eder. Anatomik olarak yapılan iş komissürlerin ayrılması olduğu için akademik doğruluk açısından komissürotomi tanımı daha uygundur. Ancak literatürde ve klinik yazışmalarda balon valvüloplasti ifadesi de yaygın biçimde kullanılır. Dolayısıyla balon valvüloplasti tercih edilebilir mi sorusunun anlamı çoğu zaman perkütan yaklaşımın açık cerrahiye üstünlüğü tartışmasına dönüşür.
Uygun hasta seçimi yapıldığında perkütan mitral balon komissürotomi altın standart tedavi olarak kabul edilir. Randomize çalışmalar açık cerrahi mitral komissürotomi ile karşılaştırıldığında perkütan yöntemin benzer hemodinamik ve semptomatik başarıya sahip olduğunu, ancak çok daha az invaziv, kısa hastanede kalış süreli ve düşük mortaliteli olduğunu göstermiştir. Beş yıllık ve on yıllık restenozsuz sağkalım oranları da benzerdir. Genç, komissürel füzyonu olan, kalsifikasyonu ve subvalvüler patolojisi hafif olan hastalar özellikle perkütan yaklaşımdan yüksek fayda görür. Bu hastalar için işlem gerçek anlamda hayatı değiştirici bir müdahaledir. Bir günde hastaneden ayrılıp hafta içinde işine dönebilme imk├ónı hem sosyal hem ekonomik anlamda büyük bir kazanımdır.
Öte yandan bazı vakalarda perkütan yaklaşım tercih edilmez veya edilemez. Yüksek Wilkins skorlu, ileri kalsifikasyonlu, ağır subvalvüler tutulumlu, orta veya ileri mitral yetmezliği eşlik eden, sol atriyum trombüsü olan hastalarda açık cerrahi gündeme gelir. Bu vakalarda açık komissürotomi denenebilir; eğer kapak morfolojisi izin veriyorsa cerrah komissürel ayrım, kordal uzatma, papiller kas splitting gibi ek onarım manevralarıyla kapak koruyucu cerrahi yapabilir. Ancak yapı bozulmuş ve onarım mümkün değilse mitral kapak replasmanı gerçekleştirilir. Kalp ekibi bu kararı hastanın klinik ve morfolojik özelliklerine göre bireyselleştirir. Ayrıca eşlik eden koroner arter hastalığı, aort kapak patolojisi veya triküspit yetmezliği söz konusuysa kombine cerrahi girişim tek seansta yapılabilir.
Pulmoner kapak darlığı söz konusu olduğunda balon valvüloplasti perkütan olarak kesin ilk tercih olup cerrahiye üstünlüğü kanıtlanmıştır. Konjenital pulmoner stenozlu çocuklarda balon işlemi standart tedavi haline gelmiştir ve uzun dönem sonuçları mükemmeldir. Aort kapağı için balon valvüloplasti seçilmiş olgularda uygulanabilir ancak ileri yetişkin dejeneratif darlıklarda geçici çözümdür ve sıklıkla transkateter aort kapak implantasyonuna köprü olarak kullanılır. Genç yetişkinlerde biküspit aort darlığı durumunda balon işlemi kısa vadeli iyileşme sağlayabilir; ancak restenoz oranları yüksek olduğu için genellikle cerrahi tercih edilir. Triküspit kapak stenozunda ise balon valvüloplasti nadiren uygulanır çünkü izole triküspit stenoz oldukça nadir görülür.
Sonuç olarak komissürotomi mi yoksa balon valvüloplasti mi diye seçim yaparken hangi terimi kullandığımızın önemi yoktur; asıl belirleyici olan girişim yolunun perkütan mı yoksa cerrahi mi olduğudur. Bu karar hasta özelinde alınmalıdır. Kapak morfolojisi, eşlik eden patolojiler, hastanın yaşı, gebelik planı, komorbiditeleri, işleme yaklaşım ekibinin deneyimi ve merkezin donanımı belirleyici faktörlerdir. Bilim ve teknolojinin sunduğu tüm bu seçenekler, kalp kapak hastalıklarına yakalanmış hastalara yıllarca kaliteli yaşam sunma imk├ónı vermektedir. Deneyimli bir kalp ekibi tarafından yapılan doğru değerlendirme sonrası uygulanan hem perkütan hem cerrahi komissürotomi tekniklerinin sonuçları oldukça yüz güldürücüdür ve hastaların yaşam kalitesine büyük katkılar sağlamaktadır.
Kalp kapağı hastalıkları konusunda tanı, tedavi ve takip sürecinin tüm aşamalarında güvenilir bir merkez arayışında olan hastalar için Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniği alanında uzman kadrosu, modern anjiyografi laboratuvarları, hibrid ameliyathaneleri ve ileri düzey ekokardiyografi olanaklarıyla hizmet vermektedir. Perkütan mitral balon komissürotomi, açık cerrahi kapak onarımı ve gerektiğinde kapak replasmanı gibi tüm modaliteler tecrübeli ekiplerimiz tarafından uygulanmakta ve sonuçları uluslararası standartlarla uyumlu şekilde raporlanmaktadır. Multidisipliner kalp konseyi yaklaşımıyla hastaya özgü en uygun tedavi planı belirlenmekte ve gebelik planı olan genç kadın hastalarımızdan ileri yaştaki komorbiditeli hastalarımıza kadar geniş bir yelpazede bireyselleştirilmiş bakım sunulmaktadır. Kalp kapağı sağlığınız için yıllara dayanan bilimsel birikimin ve modern teknolojinin buluştuğu bir merkezde profesyonel destek almak isteyen tüm hastalarımızı Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümüne davet ediyoruz.
