Rektal kanama, anüs bölgesinden taze kırmızı, koyu kırmızı ya da siyahımsı renklerde kan gelmesini tanımlayan geniş kapsamlı bir bulgudur. Sazaltma sisteminin son bölümünden kaynaklanan bu belirti, kimi zaman tuvalet kağıdında ince bir iz olarak fark edilirken kimi zaman da klozet suyunun tamamının kırmızıya boyanmasına yol açacak kadar belirgin biçimde ortaya çıkabilir. Bulgunun şiddeti ile altında yatan nedenin ciddiyeti arasında her durumda doğrudan bir ilişki bulunmaması, konunun uzman gözüyle değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. Küçük hacimli bir kanama önemli bir hastalığın habercisi olabileceği gibi, oldukça belirgin görünen bir kanama ise iyi huylu bir lezyondan kaynaklanabilmektedir. Bu nedenle rektal kanama şikayeti ile başvuran her bireyin sistematik bir değerlendirme sürecinden geçirilmesi önerilmektedir.
Alt gastrointestinal sistem kanamaları, kaynağın Treitz ligamanının altında yer alması durumunda tanımlanmaktadır. Anüs, rektum, kolon ve ince bağırsağın distal bölümleri bu tanım kapsamına girmektedir. Kanın rengi, kaynağın anatomik yerleşimi hakkında ön bir fikir verebilmektedir. Parlak kırmızı renkli kanamalar genellikle anal kanal, rektum ya da sigmoid kolondan; koyu bordo tonundaki kanamalar sağ kolon ya da ince bağırsaktan; siyah, katran kıvamındaki melena tarzı dışkılamalar ise üst sazaltma sisteminden kaynaklanabilmektedir. Bu ayrım tanısal yaklaşımın başlangıç noktasını oluşturmakla birlikte, tek başına belirleyici kabul edilmemekte ve mutlaka ileri incelemelerle desteklenmektedir.
Rektal kanamanın altında yatan nedenler oldukça geniş bir yelpazede yer almaktadır. Hemoroid hastalığı, anal fissür, divertiküler hastalık, iltihabi bağırsak hastalıkları, iskemik kolit, enfeksiyöz kolitler, anjiyodisplazi, polipler ve kolorektal kanserler bu nedenler arasında sıklıkla karşılaşılan durumlar olarak öne çıkmaktadır. Yetişkin nüfusun önemli bir bölümünde yaşam boyu en az bir kez rektal kanama yaşandığı bilinmektedir. Ancak bu bulgunun kolorektal kanser gibi ciddi bir hastalığın erken habercisi olabilmesi, her kanama epizodunun hafife alınmadan değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. Özellikle kırk yaş üzerindeki bireylerde, ailesinde kolorektal kanser öyküsü bulunanlarda ve dışkılama alışkanlıklarında değişiklik yaşayan hastalarda konu daha titiz biçimde ele alınmaktadır.
Değerlendirme sürecinin ilk basamağını ayrıntılı bir öykü almak oluşturmaktadır. Kanamanın süresi, sıklığı, miktarı, dışkı ile ilişkisi, rengi ve eşlik eden belirtiler bu aşamada sorgulanmaktadır. Kanın dışkıdan tamamen ayrı olarak damlaması, dışkının yüzeyini kaplaması ya da dışkı ile karışması gibi farklı tabloların her biri farklı anatomik kaynaklara işaret edebilmektedir. Karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, dışkılama alışkanlığında değişiklik, ishal, kabızlık ve tenezm gibi bulguların varlığı ayırıcı tanı açısından yol gösterici olmaktadır. Bunun yanı sıra kişinin daha önce geçirdiği ameliyatlar, kronik hastalıkları, kullandığı ilaçlar, özellikle antikoagülan ve antiagregan ilaç öyküsü, aile hikayesi ve yaşam tarzı faktörleri kayıt altına alınmaktadır.
Fizik muayene, öyküyü tamamlayan ikinci önemli adımdır. Genel durumun değerlendirilmesi, cilt rengi, konjonktivaların soluk görünümü, nabız, tansiyon ve solunum hızı gibi vital bulgular hemodinamik dengenin sürdürülüp sürdürülmediğine ilişkin bilgi vermektedir. Karın muayenesinde hassasiyet, distansiyon, kitle varlığı ve bağırsak seslerinin özellikleri incelenmektedir. Perianal bölge muayenesi ile dış hemoroidal paketler, fissürler, fistül ağızları, apse formasyonları ve deri lezyonları görsel olarak değerlendirilmektedir. Dijital rektal muayene, alt rektumun palpe edilmesine, sfinkter tonusunun ölçülmesine ve prostat gibi komşu yapıların gözden geçirilmesine olanak tanımaktadır. Bu muayene sırasında elde edilen bulgular ileri incelemelerin yönlendirilmesinde belirleyici olmaktadır.
Laboratuvar incelemeleri arasında tam kan sayımı, biyokimyasal parametreler, koagülasyon testleri ve gerekli görülen durumlarda gaita incelemeleri yer almaktadır. Hemoglobin ve hematokrit değerlerinin düşük saptanması kronik ya da masif bir kan kaybına işaret edebilmektedir. Ortalama eritrosit hacminde azalma, uzun süreli gizli kanamanın demir eksikliği anemisi ile sonuçlandığını düşündürebilmektedir. Trombosit sayısı ve pıhtılaşma parametreleri, kanamanın sistemik bir bozukluktan mı kaynaklandığı yoksa lokal bir lezyondan mı köken aldığı sorusunun yanıtlanmasında rol oynamaktadır. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, altta yatan kronik hastalıkların ortaya konulmasında değer taşımaktadır. Gaitada gizli kan testi ve tarama amaçlı kullanılan diğer testler, gözle görülür kanama tablosu bulunmayan hastalarda dahi gizli kanamanın saptanmasına katkı sağlamaktadır.
Endoskopik değerlendirme, rektal kanamanın kaynağının belirlenmesinde temel yöntem olarak kabul edilmektedir. Anoskopi, alt anal kanalın ve distal rektumun ayrıntılı incelenmesini sağlamakta; hemoroid, fissür ve düşük yerleşimli lezyonların tanısında kullanılmaktadır. Rektosigmoidoskopi ile rektum ve sigmoid kolonun görüntülenmesi mümkün olmakta, bu bölgede yerleşen polip, tümör ve iltihabi süreçler doğrudan gözlenebilmektedir. Ancak alt gastrointestinal sistem kanamalarının tam olarak değerlendirilebilmesi için kolonoskopi çoğu durumda gerekli görülmektedir. Kolonoskopi, çekumdan anüse kadar tüm kolonun ayrıntılı incelenmesine, aynı seansta biyopsi alınmasına, polip eksizyonuna ve kanayan lezyonlara yönelik endoskopik girişimlere olanak tanımaktadır. Bu özellikleri nedeniyle hem tanısal hem de terapötik yönü olan bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.
Endoskopik incelemenin yeterli olmadığı durumlarda görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi, aktif kanamanın kaynağının belirlenmesinde hızlı sonuç veren bir yöntemdir. Kanama hızının dakikada belirli bir eşiği aştığı olgularda kontrast maddenin bağırsak lümenine geçişi doğrudan görüntülenebilmektedir. Radyonüklid işaretli eritrosit sintigrafisi, düşük hızlı kanamaların saptanmasında değerli bilgiler sunmakta ve aralıklı kanaması olan hastalarda seçenek olarak değerlendirilmektedir. Konvansiyonel mezenter anjiyografi, hem tanısal hem de girişimsel amaçlarla kullanılabilen bir yöntem olarak dirençli kanamalarda uygulanmaktadır. Kapsül endoskopi ve balon destekli enteroskopi ise ince bağırsak kaynaklı kanamaların araştırılmasında kolonoskopi ve üst gastrointestinal sistem endoskopisinin normal saptandığı olgularda tercih edilmektedir.
Yaş grubuna göre rektal kanama nedenleri farklılık göstermektedir. Çocukluk çağında en sık karşılaşılan nedenler arasında anal fissür, yabancı cisim, enfeksiyöz kolitler, juvenil polipler, Meckel divertikülü ve inflamatuar bağırsak hastalıklarının erken formları yer almaktadır. Genç erişkinlerde hemoroid, fissür, inflamatuar bağırsak hastalıkları ve enfeksiyöz kolitler öne çıkmaktadır. Orta ve ileri yaş gruplarında divertiküler hastalık, iskemik kolit, anjiyodisplazi, polipler ve kolorektal karsinom olasılıkları artmaktadır. Bu nedenle değerlendirme yaklaşımı yaş grubuna göre uyarlanmakta ve öncelikli olarak dışlanması gereken tanılar farklılaşmaktadır. Kırk yaş üzerindeki bireylerde yeni ortaya çıkan rektal kanama şikayeti, aksi kanıtlanana kadar organik bir patoloji varlığı düşünülerek incelenmektedir.
Hemodinamik değerlendirme, akut rektal kanama ile başvuran hastalarda ilk saatlerde belirleyici öneme sahiptir. Kalp hızının artması, tansiyon değerlerinin düşmesi, cilt renginin solması, terleme, halsizlik ve bilinç değişiklikleri masif kanama tablosunun habercisi olabilmektedir. Bu bulguların varlığında hasta yakın izleme alınmakta, damar yolu açılmakta, sıvı resüsitasyonu başlatılmakta ve gerekli görüldüğünde kan ürünleri hazırlanmaktadır. Stabil hastalarda ise elektif koşullarda ayrıntılı inceleme planlanabilmektedir. Hastanın klinik durumuna göre yataklı serviste izlem, yoğun bakım gözetimi ya da ayaktan takip seçenekleri belirlenmektedir. Bu risk sınıflandırması, gereksiz hospitalizasyonların önüne geçerken ciddi olguların erken saptanmasına da katkı sunmaktadır.
Ayırıcı tanı sürecinde iyi huylu lezyonlar ile kötü huylu süreçlerin dikkatle ayrıştırılması önem taşımaktadır. Hemoroidal hastalık en sık rastlanan neden olmakla birlikte, kolorektal kanser gibi ciddi bir tablonun eşlik edebileceği unutulmamalıdır. Hemoroid tanısı konulduktan sonra dahi eşlik edebilecek proksimal lezyonların dışlanabilmesi için yaşa uygun tarama önerilmektedir. İnflamatuar bağırsak hastalıkları grubunda yer alan ülseratif kolit ve Crohn hastalığı, kanlı ishal, karın ağrısı, kilo kaybı, ateş ve halsizlik gibi bulgularla ortaya çıkabilmektedir. İskemik kolit özellikle ileri yaşta, kardiyovasküler risk faktörleri bulunan bireylerde ani başlangıçlı karın ağrısı ve kanlı dışkılama ile tabloya eklenebilmektedir. Enfeksiyöz nedenler arasında yer alan çeşitli bakteri, parazit ve virüsler, gaita kültürü ve mikroskobik incelemeler ile ayrıştırılmaktadır.
Kolorektal kanser taraması, rektal kanamanın değerlendirilmesinde göz ardı edilmemesi gereken bir konudur. Kolorektal kanser, dünya genelinde en sık görülen kanser türleri arasında yer almakta ve erken dönemde tanı konulduğunda prognozu belirgin biçimde iyileşen bir hastalık olarak bilinmektedir. Rektal kanama, bu hastalığın en erken habercilerinden biri olabilmektedir. Bu nedenle özellikle kırk beş yaş üzerindeki bireylerde, aile öyküsü bulunanlarda ve risk faktörü taşıyanlarda kolonoskopik değerlendirme geciktirilmeden planlanmaktadır. Adenomatöz poliplerin saptanması ve çıkarılması, kanser gelişiminin önlenmesinde önemli bir adım oluşturmaktadır. Tarama programlarının yaygınlaştırılması, hastalığa bağlı ölümlerin azaltılmasında etkili olmaktadır.
Rektal kanama şikayeti ile başvuran hastalarda kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi de sürecin bir parçasıdır. Asetilsalisilik asit, klopidogrel, varfarin, yeni nesil oral antikoagülanlar ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kanama eğilimini artırabilmektedir. Bu ilaçların kullanımı, kanamanın hem şiddetini hem de yönetim stratejisini etkileyebilmektedir. Kardiyak, nörolojik ya da romatolojik nedenlerle bu ilaçları kullanmak durumunda olan hastalarda, kanama ile ilaç arasındaki denge multidisipliner biçimde ele alınmaktadır. İlacın kesilmesi, dozunun azaltılması ya da değiştirilmesi gibi kararlar, ilgili branş hekimleri ile birlikte alınmaktadır. Böylece hem kanama süreci yönetilmekte hem de altta yatan hastalığın kontrolü sürdürülmektedir.
Yaşam tarzı faktörleri, rektal kanama nedenlerinin bir bölümünde önemli rol oynamaktadır. Yetersiz posa alımı, düşük sıvı tüketimi, hareketsiz yaşam, aşırı zorlanmalı dışkılama alışkanlığı, uzun süre tuvalette oturma ve kronik kabızlık; hemoroid ve fissür gelişiminde etkili faktörler arasında sayılmaktadır. Beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi, lifli gıdaların artırılması, günlük sıvı tüketiminin yeterli düzeye çıkarılması ve düzenli fiziksel aktivite alışkanlığının kazanılması, birçok bireyde şikayetlerin azalmasına katkı sağlayabilmektedir. Sigara ve alkol kullanımının sınırlandırılması, kolorektal kanser başta olmak üzere pek çok gastrointestinal hastalık için koruyucu bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Bu tavsiyeler, klinik değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası olarak hastalara aktarılmaktadır.
Rektal kanama süreci, çok disiplinli bir yaklaşımın belirgin biçimde fayda sağladığı klinik durumlardan birini oluşturmaktadır. Gastroenteroloji, genel cerrahi, radyoloji, patoloji, onkoloji ve gerektiğinde girişimsel radyoloji uzmanları sürecin farklı basamaklarında rol üstlenmektedir. Kanamanın kaynağının belirlenmesi, doğru tanının konulması, uygun yaklaşımın belirlenmesi ve uzun vadeli takibin planlanması bu ekip çalışmasının temel bileşenleridir. Koru Hastanesi bünyesinde sunulan olanaklar çerçevesinde, ileri endoskopik teknikler, güncel görüntüleme yöntemleri ve deneyimli klinisyen ekibi bir arada bulunmakta; bu sayede rektal kanama şikayeti ile başvuran hastalar bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmektedir. Sürecin her aşamasında hastanın bilgilendirilmesi, endişelerinin giderilmesi ve karar süreçlerine dahil edilmesi de klinik uygulamanın önemli bir parçası olarak konumlanmaktadır.
