Центр спектра врастания плаценты (PAS) больницы Koru — это многопрофильный лечебный центр, специализирующийся на ведении аномальных нарушений прикрепления плаценты, которые являются одними из самых тяжелых осложнений беременности. Благодаря нашему опыту ведения беременностей высокого риска и хирургическому оснащению, мы применяем протоколы, обеспечивающие максимальную безопасность матери и ребенка.
Что такое спектр врастания плаценты?
Спектр врастания плаценты (PAS) — это группа заболеваний, характеризующихся аномально глубоким прикреплением или инвазией плаценты в стенку матки. При нормальной беременности плацента самостоятельно отделяется от стенки матки после родов. В случаях PAS такое отделение не происходит, что создает риск неконтролируемого кровотечения.
За последние годы частота возникновения PAS значительно возросла параллельно с увеличением количества кесаревых сечений. Согласно актуальным данным, один случай PAS встречается примерно на каждые 500–700 родов.
Классификация PAS
- Placenta accreta (врастание плаценты): Ворсины плаценты прикрепляются к поверхности миометрия, но не прорастают в мышечный слой. Это наиболее распространенный тип.
- Placenta increta (приращение плаценты): Ворсины плаценты проникают в мышечный слой миометрия.
- Placenta percreta (прорастание плаценты): Ворсины плаценты полностью проходят через миометрий и прорастают в серозную оболочку и соседние органы (мочевой пузырь, кишечник). Это самая тяжелая форма.
Факторы риска
Наиболее важным фактором риска развития PAS является сочетание предыдущего кесарева сечения и предлежания плаценты. Факторы риска распределяются следующим образом:
- Повторные кесаревы сечения: С каждым последующим кесаревым сечением риск PAS возрастает в геометрической прогрессии (3% после 1-го кесарева сечения, до 40% после 3-х и более).
- Предлежание плаценты: Наивысший риск несет предлежание плаценты, расположенное непосредственно над рубцом от кесарева сечения.
- Анамнез маточных операций: Миомэктомия, кюретаж, резекция маточной перегородки.
- Поздний репродуктивный возраст: Повышение риска после 35 лет.
- Мультипара: Наличие большого количества беременностей в анамнезе.
- Синдром Ашермана и повреждения эндометрия.
- Беременности, полученные с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
Пренатальная диагностика и визуализация
Пренатальная диагностика PAS является жизненно важной, так как она позволяет спланировать хирургическое вмешательство. Методы диагностики, применяемые в нашем центре:
Ультразвуковое исследование
Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ является основным методом визуализации при диагностике PAS. Ультразвуковые признаки, оцениваемые нашими опытными специалистами по перинатологии:
- Потеря ретроплацентарной «чистой зоны»: Исчезновение гипоэхогенного пространства между плацентой и миометрием.
- Лакунарные структуры: Неровные сосудистые полости внутри плаценты (вид «швейцарского сыра»).
- Истончение миометрия: Уменьшение толщины стенки матки под плацентой.
- Нарушение границы «мочевой пузырь-матка»: Признаки инвазии стенки мочевого пузыря в случаях percreta.
- Усиленная субплацентарная васкуляризация: Аномальное кровоснабжение, выявляемое при цветном допплеровском картировании.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ органов малого таза предоставляет дополнительную информацию к УЗИ, особенно при заднем расположении плаценты и для оценки глубины инвазии. МРТ имеет критическое диагностическое значение при подозрении на параметриальную инвазию, вовлечение мочевого пузыря и percreta.
Многопрофильная команда и планирование
Ключом к успеху в ведении PAS является мультидисциплинарный командный подход и детальное планирование до родов. Команда PAS в нашем центре состоит из следующих специалистов:
- Перинатолог (специалист по медицине матери и плода) — координатор команды.
- Гинеколог-онколог — опыт радикальной хирургии.
- Уролог — хирургия мочевого пузыря и мочеточников.
- Сосудистый хирург — контроль крупных сосудов.
- Интервенционный радиолог — интраоперационная эмболизация и баллонная окклюзия.
- Анестезиолог — управление протоколом массивной трансфузии.
- Неонатолог — уход за недоношенными детьми.
- Специалист по банку крови и трансфузиологии.
- Команда интенсивной терапии.
Протокол подготовки к родам
После постановки диагноза PAS в нашем центре выполняются следующие подготовительные шаги:
- Подробная консультация с пациентом и семьей, процесс получения информированного согласия.
- Антенатальное введение кортикостероидов (для созревания легких плода).
- Определение группы крови, перекрестная проба и подготовка препаратов крови (минимум 6 единиц эритроцитарной массы).
- Коррекция железодефицитной анемии в пренатальном периоде.
- Определение даты операции (обычно 34–36 неделя беременности).
- Координация койки в отделении интенсивной терапии и отделения реанимации новорожденных.
Хирургическое лечение
Кесарево сечение с гистерэктомией
В большинстве случаев PAS запланированным хирургическим подходом является кесарево сечение с гистерэктомией (удаление матки после извлечения плода). Критические этапы операции:
- Вертикальный разрез кожи для обеспечения широкого хирургического доступа.
- Извлечение ребенка через разрез матки, удаленный от плаценты (фундальная гистеротомия).
- Оставление плаценты на месте — попытки отделения плаценты не предпринимаются.
- Систематическая деваскуляризация и тотальная или субтотальная гистерэктомия.
- При инвазии соседних органов — парциальная цистэктомия или сегментарная резекция кишечника.
Консервативные хирургические подходы
У избранных пациенток, желающих сохранить фертильность, может быть рассмотрена органосохраняющая операция. При таком подходе плацента оставляется на месте (leaving in situ), после чего может быть назначена терапия метотрексатом или проведена одноэтапная консервативная операция (one-step conservative surgery). Консервативный подход может быть безопасно применен только при наличии соответствующих показаний и в опытных центрах.
Поддержка интервенционной радиологии
В нашем центре во время операций при PAS команду сопровождает специалист по интервенционной радиологии. Применяемые техники:
- Баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий: Временная окклюзия сосудов для уменьшения кровопотери во время операции.
- Эмболизация маточных артерий: Контроль кровотечения при консервативных подходах.
- Аортальная баллонная окклюзия: Контроль кровотечения как крайняя мера в случаях percreta.
Управление кровотечением и массивная трансфузия
Средняя кровопотеря при операциях по поводу PAS может варьироваться от 2000 до 5000 мл. В нашем центре стандартно активируется протокол массивной трансфузии:
- Подготовка системы Cell saver (интраоперационный возврат крови).
- Трансфузия эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы в соотношении 1:1:1.
- Использование концентрата фибриногена и транексамовой кислоты.
- Мониторинг коагуляции в режиме реального времени с помощью тромбоэластографии (ТЭГ).
- Серийный контроль гемоглобина, лактата и дефицита оснований.
Послеоперационный уход
После операции по поводу PAS пациентки находятся под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии. Основные аспекты послеоперационного наблюдения:
- Гемодинамическая стабилизация и контроль кровотечения.
- Тромбоэмболическая профилактика (низкомолекулярный гепарин).
- Оценка целостности мочевыводящих путей (если проводилась резекция мочевого пузыря).
- Уход за раной и наблюдение за инфекциями.
- Эмоциональная поддержка и психологическое консультирование после гистерэктомии.
Оценка риска при последующих беременностях
У пациенток, перенесших консервативное лечение и сохранивших матку, риск рецидива PAS при последующих беременностях высок. Беременности таких пациенток обязательно должны наблюдаться перинатологом как беременности высокого риска. С ранних сроков беременности необходимо ультразвуковое наблюдение за локализацией плаценты и признаками инвазии.
В Центре спектра врастания плаценты (PAS) больницы Koru мы стремимся достичь наилучших хирургических результатов, защищая здоровье матери и ребенка при беременностях высокого риска, благодаря нашей команде экспертов.