Çocuklarda SMA Tip 2

Çocuklarda SMA Tip 2 (spinal müsküler atrofi tip 2), omurilikteki motor sinir hücrelerinin ilerleyici biçimde işlev kaybına uğradığı genetik kökenli bir kas hastalığıdır. Genellikle 6 ile 18 aylık dönemde belirtileri fark edilir hale gelen bu tablo, bebeklerin desteksiz oturabilmesine rağmen kendi başına ayağa kalkma ya da yürüme becerisini kazanamaması ile dikkat çeker. Aile, çoğu zaman çocuğunun yaşıtlarına göre belirgin biçimde geride kaldığını ya da daha önce kazanılmış bazı hareketleri kaybetmeye başladığını gözlemler ve bu durum çocuk nörolojisi polikliniğine başvurunun en sık nedenlerinden biri olur.

SMA Tip 2, hastalığın ağır seyirli tip 1 ile daha hafif seyirli tip 3 arasında yer alan ara form olarak kabul edilir. Tıbbi takip ve destekleyici yaklaşımlardaki gelişmeler sayesinde bu çocukların yaşam kalitesi son yıllarda belirgin biçimde artmıştır. Erken tanı, uygun fiziksel rehabilitasyon programları, solunum desteği ve güncel hastalık modifiye edici ilaçlar; çocuğun motor becerilerini koruması, var olan yetilerini sürdürmesi ve günlük yaşama daha aktif katılması açısından gerekli bir çerçeve sunar. Aşağıda hastalığın kimlerde görüldüğü, belirtileri, nedenleri, tanı süreci ve dikkat edilmesi gereken noktalar ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

SMA Tip 2, dünya genelinde yaklaşık olarak her 10 bin canlı doğumda bir görülen genetik bir hastalıktır. Cinsiyet ayrımı yapmaksızın hem kız hem erkek çocuklarını etkileyebilir. Hastalığın temelinde yatan gen değişikliği otozomal resesif (çekinik) kalıtım yoluyla aktarıldığı için, çocuğun hasta olması için anne ve babanın her ikisinin de taşıyıcı olması beklenir. Toplumda yaklaşık her 40-50 kişiden birinin taşıyıcı olduğu düşünüldüğünde, akraba evliliklerinin yaygın olduğu bölgelerde hastalığın görülme oranı belirgin biçimde artmaktadır.

Klinik belirtiler tipik olarak yaşamın ilk yılının ikinci yarısında, çoğunlukla 6 ile 18 ay arasında ortaya çıkar. Bu dönemde bebek, desteksiz oturma becerisini kazanmış olsa da ayağa kalkma, tutunarak yürüme veya merdiven çıkma gibi sonraki motor basamakları geçemez. Bazı çocuklarda daha önce kazanılmış becerilerde gerileme de gözlenebilir. Bu nedenle ailesinde benzer kas hastalığı öyküsü olan, gebelik döneminde taşıyıcılık testi yapılmamış çiftlerin bebeklerinde motor gelişim takibi gerekli bir önlem olarak öne çıkar.

Hastalık her sosyoekonomik gruptan çocuğu etkileyebilir ve coğrafi sınır tanımaz. Türkiye gibi akraba evliliği oranının yüksek olduğu ülkelerde, evlilik öncesi genetik danışmanlık ve taşıyıcı taraması SMA gibi otozomal resesif hastalıkların önlenmesinde önemli bir basamak oluşturur. Daha önce SMA tanılı bir çocuğu olan ailelerde, sonraki gebeliklerde aynı tablonun görülme olasılığı her gebelik için yaklaşık dörtte birdir; bu durum, ailelere genetik danışmanlık ve prenatal tanı seçeneklerinin sunulmasını gerekli kılar.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

SMA Tip 2'nin en belirgin bulgusu, bebeğin desteksiz oturabilmesine rağmen yardımsız ayağa kalkamaması ve yürüyememesidir. Bu çocuklarda gövde kasları görece korunmuş olsa da kalça çevresi, uyluk ve bacak kasları belirgin biçimde güçsüzdür. Aile, çoğunlukla bebeğin yaşıtlarına göre daha az hareket ettiğini, kucağa alındığında bacaklarını az çırpıştırdığını ya da emeklemekte zorlandığını fark eder. Bazı bebeklerde önceden kazanılmış oturma becerisinde zamanla gerileme dahi gözlenebilir.

Kas güçsüzlüğü genellikle bacaklarda kollardan daha belirgindir ve simetrik bir dağılım gösterir. El parmaklarında ince titremeler (tremor) sıkça görülen bir bulgudur ve özellikle çocuk bir nesneyi tutmaya çalışırken belirginleşir. Derin tendon refleksleri (çekiçle vurularak değerlendirilen kas refleksleri) belirgin biçimde azalmış ya da tamamen alınamaz haldedir. Dilde fasikülasyon adı verilen ince seğirme hareketleri de tanı açısından dikkat çekici bir bulgudur.

İlerleyen dönemde omurga eğriliği (skolyoz), kalça çıkığı, eklem sertlikleri (kontraktürler) ve göğüs kafesi şekil bozuklukları tabloya eklenebilir. Solunum kaslarının zayıflığına bağlı olarak çocuklarda sık sık üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları, gece uykusunda solunum güçlüğü ve öksürme refleksinde zayıflama görülebilir. Çiğneme ve yutma kaslarındaki tutulum, beslenme sırasında yorulma, kilo alamama ya da besinlerin solunum yoluna kaçması gibi sorunlara yol açabilir. Bilişsel gelişim ise tipik olarak yaşıtlarıyla uyumludur; bu çocuklar genellikle çevrelerine karşı oldukça uyanık, meraklı ve sosyaldir.

Aileler tarafından sıklıkla dile getirilen belirtiler arasında şunlar yer alır:

• Bebeğin 12-15 aya geldiğinde h├ól├ó ayağa kalkamaması veya destekle bile yürüyememesi
• Yere oturduğunda gövdesini dik tutmakta zorlanması, yana doğru kayması
• Kollarını omuz hizasının üzerine kaldırmakta güçlük çekmesi
• Parmaklarda görünen ince titremeler ve dilde seğirme hareketleri
• Sık tekrarlayan bronşit, zatürre ve gece artan hırıltılı solunum

Nedenleri Nelerdir?

SMA Tip 2'nin temel nedeni, 5. kromozom üzerinde yer alan SMN1 (survival motor neuron 1) geninde meydana gelen değişikliklerdir. Bu gen, omurilikteki ön boynuz hücreleri olarak bilinen motor sinir hücrelerinin yaşamını sürdürmesi için gereken bir proteinin üretiminden sorumludur. SMN1 geninin her iki kopyasında işlev kaybına yol açan mutasyon (gen değişikliği) bulunduğunda, motor sinir hücreleri zamanla yıkıma uğrar ve kaslara giden uyarılar belirgin biçimde azalır. Bunun sonucunda kullanılmayan kaslar erir, güçsüzleşir ve hareket becerileri kısıtlanır.

Hastalığın klinik şiddetini belirleyen önemli unsurlardan biri de SMN2 adı verilen yedek gendir. SMN2 geni, SMN1'in ürettiği proteine benzer ancak miktarı ve işlevi daha kısıtlı bir protein üretir. Çocuğun genomunda bulunan SMN2 kopya sayısı arttıkça, hastalığın seyri daha hafif olma eğilimi gösterir. SMA Tip 2 olan çocuklarda genellikle 3 kopya SMN2 geni bulunur; bu durum, hastalığın tip 1'e göre daha geç başlamasının ve seyrinin daha yavaş ilerlemesinin temel nedenidir.

Kalıtım biçimi otozomal resesiftir; yani çocuğun hasta olabilmesi için hem anneden hem babadan bozuk gen alması gerekir. Taşıyıcı olan anne ve babanın her gebeliğinde çocuğun hasta olma olasılığı %25, sağlıklı taşıyıcı olma olasılığı %50, hastalıktan tamamen etkilenmemiş olma olasılığı ise %25'tir. Akraba evlilikleri, aynı bozuk genin her iki ebeveynde bulunma olasılığını artırarak hastalığın görülme sıklığını belirgin biçimde yükseltir. Aile öyküsünde SMA tanılı birey bulunması, gebelik öncesi genetik danışmanlık alınmasını gerekli kılan önemli bir gerekçedir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinin ilk basamağı, çocuk nörolojisi uzmanı tarafından yapılan ayrıntılı öykü ve fizik muayenedir. Hekim, motor gelişim basamaklarını, aile öyküsünü, gebelik ve doğum bilgilerini sorgular. Muayenede kas gücü, kas tonusu, derin tendon refleksleri, dilde seğirme, parmaklarda titreme ve omurga şekli ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Bebeğin oturma, destekle ayakta durma ve kollarını kaldırma gibi becerileri yaşına göre kıyaslanır. Klinik tablo SMA'yı düşündürdüğünde tanıyı netleştirmek üzere ileri tetkiklere başvurulur.

Günümüzde SMA tanısı çoğunlukla genetik test ile kesin tanı sağlar. Kandan alınan örnekte SMN1 geninin her iki kopyasında işlev kaybına yol açan değişiklik gösterildiğinde tanı doğrulanmış kabul edilir. Aynı testte SMN2 geninin kopya sayısı da belirlenir; bu bilgi hem hastalığın seyri hakkında öngörü sağlar hem de tedavi planlamasında yol göstericidir. Genetik testin yaygınlaşmasından önce sıklıkla başvurulan kas iğnesi elektromiyografi (EMG) ve kas biyopsisi gibi yöntemlere artık nadiren gerek duyulmaktadır.

Tanı sürecinde başvurulabilecek diğer yardımcı incelemeler arasında kanda kreatin kinaz (CK) düzeyinin ölçülmesi yer alır; SMA'da bu değer genellikle normal ya da hafif yüksek bulunur. Solunum işlev testleri, uyku sırasında oksijen ve karbondioksit takibi, omurga ve kalça grafileri, beslenme durumunun değerlendirilmesi gibi incelemeler de hastalığın çocuğun farklı sistemlerini ne ölçüde etkilediğini ortaya koymak amacıyla yapılır.

Tanı aşamasında sıklıkla yararlanılan değerlendirmeler şunlardır:

• SMN1 ve SMN2 genlerine yönelik moleküler genetik test
• Ayrıntılı nörolojik muayene ve motor işlev ölçekleri
• Kanda kreatin kinaz, karaciğer ve böbrek işlev testleri
• Omurga ve kalça grafileri ile gerekirse manyetik rezonans görüntüleme
• Solunum işlev testleri ve uyku sırasında solunum izlemi

Komplikasyonlar Nelerdir?

SMA Tip 2'nin uzun dönemde yol açabileceği en önemli sorunların başında ilerleyici omurga eğriliği gelir. Gövde kaslarının zayıf olması nedeniyle omurga zamanla yana doğru kıvrılır ve bu durum hem oturma dengesini bozar hem de akciğerlerin yeterince genişlemesini engelleyerek solunum işlevini olumsuz etkiler. İleri olgularda omurga cerrahisi gündeme gelebilir. Kalça çıkıkları, diz ve dirsek eklemlerinde sertleşmeler, ayak bileğinde şekil bozuklukları da hareket kısıtlılığını artırabilir ve günlük yaşamı zorlaştırabilir.

Solunum sistemi tutulumu, hastalığın seyrini belirleyen en kritik unsurlardan biridir. Solunum kaslarının zayıflığına bağlı olarak öksürme refleksi yetersiz kalır, akciğerlerden salgıların atılması güçleşir ve sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ortaya çıkar. Gece uykusunda solunum yüzeyselleşebilir; bu durum baş ağrısı, sabah yorgunluğu ve büyüme geriliği gibi bulgulara yol açabilir. Düzenli solunum takibi ve gerektiğinde gece kullanılan maskeli solunum cihazları ile bu sorunlar kontrol altına alınır.

Beslenme güçlüğü ise göz ardı edilmemesi gereken bir başka komplikasyondur. Çiğneme ve yutma kaslarındaki güçsüzlük nedeniyle çocuk yemek yerken çabuk yorulabilir, yeterince besin alamayabilir ve kilo kaybedebilir. Bazı çocuklarda besinlerin yanlışlıkla soluk borusuna kaçması (aspirasyon) tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarına zemin hazırlar. Bu durumlarda bir beslenme uzmanı ve gerektiğinde özel beslenme yöntemleri devreye alınarak büyüme ve gelişme desteklenir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Bebeğinizin motor gelişim basamaklarını yaşıtlarına göre belirgin biçimde geriden takip ettiğini fark ediyorsanız, gecikmeden çocuk nörolojisi değerlendirmesi planlamanız gerekir. Özellikle 9 aydan büyük bir bebeğin desteksiz oturamaması, 12-15 aylık bir çocuğun ayağa kalkmaya hiç teşebbüs etmemesi, daha önce kazandığı oturma ya da emekleme becerilerini kaybetmeye başlaması önemli uyarı işaretleri arasındadır. Bu tabloya parmaklarda titreme, dilde seğirme ya da kaslarda belirgin gevşeklik eşlik ediyorsa değerlendirme süresini hiç ertelememeniz önerilir.

Sık tekrarlayan bronşit ve zatürre atakları, beslenme sırasında öksürme-boğulma hissi, gece uykusunda hırıltılı solunum ve sabah yorgun uyanma gibi belirtiler de hekime başvurmanız gereken durumlar arasındadır. Ailenizde SMA tanısı almış bir birey varsa, gebelik öncesi ya da gebeliğin erken döneminde mutlaka genetik danışmanlık almanız sürecin doğru yönlendirilmesine katkı sağlar. Erken dönemde başlatılan izlem ve destek programları, çocuğun var olan becerilerinin korunmasında belirleyici bir unsurdur.

Son Değerlendirme

Çocuklarda SMA Tip 2, motor sinir hücrelerinin etkilendiği genetik bir kas hastalığı olmasına karşın, son yıllarda geliştirilen tedavi seçenekleri, düzenli izlem ve bütüncül bir destek planı sayesinde çocukların yaşam kalitesi belirgin biçimde artmıştır. Erken tanı, ailenin sürece etkin biçimde katılması, fiziksel rehabilitasyon, solunum ve beslenme takibi ile güncel ilaç seçenekleri bir araya geldiğinde, çocukların eğitim hayatına ve sosyal yaşama daha aktif katılması mümkün olur. Hastalığın seyri çocuktan çocuğa belirgin biçimde değişebilir; bu nedenle her aileye ve her çocuğa özel bir plan oluşturmak gereklidir.

Koru Hastanesi Çocuk Nörolojisi bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuklarda sma tip 2 gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.