Vagal sinir stimülasyonu, boyun bölgesinden geçen vagus sinirine cerrahi olarak yerleştirilen bir elektrot ve göğüs duvarı altına konumlandırılan pil aracılığıyla düzenli elektriksel uyarılar iletilmesine dayanan nöromodülasyon tabanlı bir tedavi yöntemidir. İlk kez 1988 yılında Jacob Zabara tarafından deneysel modellerde tanımlanan bu yaklaşım, 1997 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından ilaca dirençli fokal epilepsi endikasyonuyla onay almış, 2005 yılında ise tedaviye dirençli depresyon spektrumunda kullanılmak üzere yetki alanı genişletilmiştir. Yöntem, aralarında Lennox-Gastaut sendromu, Dravet sendromu, refrakter pediatrik epilepsi tabloları, kronik migren ve küme baş ağrısı, konjestif kalp yetmezliği ve inme sonrası motor rehabilitasyon çalışmalarının yer aldığı geniş bir hastalık yelpazesinde farklı protokollerle değerlendirilmektedir. Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümü, ileri nöroşirürjikal donanımı ve multidisipliner çalışma prensibiyle vagal sinir stimülasyonu uygulamasını nöroloji, kardiyoloji, kulak burun boğaz ve psikiyatri konsültasyonlarıyla birlikte planlamaktadır.
Klinik pratikte vagal sinir stimülasyonu, doğrudan iyileştirici değil, nöbet sıklığını ve şiddetini azaltarak yaşam kalitesini yükseltmeyi hedefleyen palyatif nitelikte bir yöntemdir. Cerrahi girişim, sol servikal bölgeden yaklaşılarak karotid kılıf içinde ana karotid arter ile internal juguler ven arasında yer alan vagus siniri üzerine helikal elektrotların sarılmasını, elektrot kablolarının klavikula altındaki subkutan cepte hazırlanan pil jeneratörüne bağlanmasını içerir. Yerleştirilen sistem, iki ila dört hafta sonra yara iyileşmesinin ardından programlayıcı cihaz aracılığıyla aktive edilir, akım şiddeti, süresi, frekansı ve döngü parametreleri hastaya özgü olarak titre edilir. Bu yazıda vagal sinir stimülasyonuna ait tıbbi endikasyonlar, cerrahi teknik, cihaz ayarları, olası yan etkiler, uzun dönem sonuçlar ve manyetik rezonans uyumluluğu gibi konular ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Verilen bilgiler eğitim amaçlı olup bireysel tanı ve tedavi kararı hekim değerlendirmesini gerektirir.
Vagal Sinir Stimülasyonu Hangi Epilepsi Türlerinde Etkilidir?
Vagal sinir stimülasyonu, öncelikle rezektif epilepsi cerrahisinin uygun olmadığı ya da yüksek riskli bulunduğu ilaca dirençli epilepsi olgularında düşünülen ileri nöromodülasyon seçeneğidir. Uluslararası Epilepsiyle Savaş Ligi tanımına göre, uygun dozda ve süresi yeterli en az iki farklı antiepileptik ilaç tedavisine karşın nöbetlerin kontrol altına alınamaması durumu ilaca direnç olarak kabul edilmekte ve bu grup hastalarda ek cerrahi ya da nöromodülasyon seçenekleri gündeme gelmektedir. Vagal sinir stimülasyonu, fokal başlangıçlı sekonder jeneralize nöbetlerde, multifokal epilepsi tablolarında, epileptojenik odağın dominant hemisferde eloquent kortekse yakın olduğu ve rezeksiyonun ciddi nörolojik kayıp riski oluşturduğu vakalarda tercih edilen bir yöntemdir. Ayrıca jeneralize epilepsi sendromlarının önemli bölümünde epileptojenik odağın belirlenememesi nedeniyle rezektif cerrahi mümkün olmamakta, bu tabloda vagal sinir stimülasyonu tamamlayıcı seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Pediatrik yaş grubunda vagal sinir stimülasyonu, refrakter Lennox-Gastaut sendromunda özellikle atonik ve tonik düşme nöbetlerini azaltmak amacıyla sıklıkla önerilen bir tedavi seçeneğidir. SCN1A mutasyonuna bağlı Dravet sendromu, tuberoskleroz kompleksi zemininde gelişen multifokal epilepsi, hipotalamik hamartom, Rasmussen ensefaliti sonrası kalıntı epilepsi ve nöronal göç bozukluklarına bağlı geniş kortikal displazi olguları da vagal sinir stimülasyonu değerlendirmesi yapılması gereken tablolar arasında yer almaktadır. Yetişkin dönemde ise temporal lob epilepsisi geçirmiş ve rezektif cerrahi sonrası nöbetleri tam kontrol altına alınamamış olgularda, ekstratemporal fokal epilepsi tablosunda ve bilateral bağımsız odakları olan hastalarda vagal sinir stimülasyonu yaşam kalitesini iyileştirici etkisiyle önemli katkı sağlamaktadır. Progressif miyoklonik epilepsi grubu içinde yer alan Unverricht-Lundborg ve Lafora hastalığı gibi tablolarda da denenmekle birlikte, bu ağır sendromlarda beklentilerin gerçekçi biçimde ifade edilmesi gerekmektedir. Ateşli hastalıklarla tetiklenen refrakter epileptik durum sonrası kronikleşen epilepsi olgularında da vagal sinir stimülasyonu tedavi algoritmalarında yerini almıştır.
Vagal sinir stimülasyonu, yalnızca nöbet sayısındaki azalma ile değil, nöbet şiddetindeki hafifleme, postiktal dönemdeki iyileşme, kognitif performansta belirginleşen düzelme ve epilepsiye bağlı ani beklenmedik ölüm riskinin uzun dönemde azalması gibi yönleriyle de değerlendirilmelidir. Klinik seçim aşamasında hastanın yaşı, nöbet tipi, elektroensefalografi bulguları, iktal video kayıtları, manyetik rezonans görüntüleme sonuçları, nöropsikolojik değerlendirmeler ve kullanmakta olduğu ilaç kombinasyonları detaylı biçimde ele alınmalıdır. Beyin ve sinir cerrahisi ekibi, epilepsi cerrahisi konseyinde nöroloji, nöroradyoloji, çocuk nörolojisi, psikiyatri ve nöropsikoloji uzmanlarıyla ortak bir platformda hasta seçimini yapmakta, rezeksiyon, kallozotomi, derin beyin stimülasyonu, cevaplayıcı nörostimülasyon ve vagal sinir stimülasyonu gibi seçenekler arasında en uygun olanı belirlemektedir.
VNS Cihazı Beyin İçine mi Göğse mi Yerleştirilir?
Vagal sinir stimülasyonu, epilepsi cerrahisinde beyin dokusunun rezeke edildiği ya da doğrudan beyin içerisine elektrot yerleştirildiği yöntemlerden temel olarak farklıdır. Bu tedavide beyin dokusuna ve kafatasına herhangi bir cerrahi girişim yapılmaz, herhangi bir kraniotomi ya da kraniyektomi işlemi uygulanmaz. Sistem, iki temel bileşenden oluşmakta olup birincisi göğüs duvarında klavikula altındaki subkutan cepte konumlandırılan implante edilebilir pulse jeneratör olan pil ünitesi, ikincisi ise boyun bölgesinde sol vagus sinirine sarılan helikal biçimli elektrot yapısıdır. Pil, cerrahi olarak açılan cepte klavikulanın hemen altında, pektoralis major kası üzerinde ve deri altı yağ dokusu içinde küçük bir alana yerleştirilir. Kablo, boyun tabanından subkutan tünel yoluyla göğüs duvarına ilerletilerek pile bağlantı sağlar. Bu yaklaşım, klasik kalp pili sistemine benzer bir teknik zeminde yürütülür ancak stimülasyon hedefi vagus siniridir.
Cerrahi girişim, iki insizyon üzerinden gerçekleştirilir. Boyun bölgesinde sternokleidomastoid kas ön kenarı boyunca yaklaşık iki ila üç santimetrelik yatay bir insizyon yapılır, platisma geçilir, karotid kılıf açılır ve ana karotid arter ile internal juguler ven arasındaki alanda vagus siniri özenle diseksiyona alınır. Elektrotların düzgün yerleşimi için sinir yaklaşık iki ila üç santimetre uzunlukta serbestleştirilir, ancak sinirin bütünlüğüne müdahale edilmez ve sinir üzerindeki vasa nervorum yapıları korunur. Klavikula altında yaklaşık üç ila dört santimetrelik ayrı bir insizyon açılarak pil için subkutan cep hazırlanır. Boyun insizyonu ile cep arasında bir subkutan tünel açılır ve kablo bu tünel içinden geçirilerek pile bağlanır. Cerrahinin bu yönü hastalarda sıklıkla merak konusu olmakta, beyin ameliyatı gerekmediği bilgisi endişeleri belirgin biçimde azaltmaktadır.
Cihazın anatomik konumu, hem hasta konforu hem de mekanik güvenlik açısından titizlikle planlanır. Pilin yerleştirildiği cep, hastanın günlük giysileri altında kalacak biçimde, meme dokusundan ve aksiller bölgeden yeterince uzak, klavikulaya çok yakın olmayan bir noktada oluşturulur. Kadın hastalarda pil, meme dokusunun üstünde ve estetik açıdan uygun bir konumda yerleştirilir. Çocuk hastalarda büyüme sürecinde kablo boyunun yetersiz kalmaması için ek kıvrımlar bırakılır ve büyüme sürecine göre revizyon planlaması yapılır. Boyun bölgesinde elektrotların vagus sinirine helikal biçimde sarılı olması, sinire bası uygulamadan uzun süreli temas ve stimülasyon iletimi sağlar. Pilin konumu, cihaz programlayıcısı ile stimülasyon parametrelerinin telemetrik olarak ayarlanmasına ve batarya durumunun uzaktan izlenmesine olanak tanır. Bu yapı, hastanın günlük yaşamına adaptasyonunu ve tedaviye uzun dönem uyumunu belirgin biçimde kolaylaştırır.
Vagus Sinirine Elektrot Nasıl Sarılır ve Sol Taraf Neden Tercih Edilir?
Vagal sinir stimülasyonunda kullanılan elektrot yapısı, helikal biçimde sarılabilen üç ayrı sarıma sahiptir. En üstteki ve en alttaki sarımlar sırasıyla anot ve katot olarak elektriksel akımı sinire ileten kontak yapılarını içerir, ortadaki üçüncü sarım ise ankraj görevi görerek elektrodun sinir üzerinde stabil biçimde kalmasını sağlar. Sarımlar, sinir kılıfı üzerine dolanacak biçimde tasarlanmıştır ve implantasyon sırasında sinir hafifçe yükseltilerek elektrot dikkatli biçimde sarılır. Sarımların sinir çevresine oturması, elektriksel temasın stabilitesini ve empedans değerlerinin uygun aralıkta kalmasını sağlar. Elektrodun malzeme yapısı biyouyumlu platinden üretilmiştir, silikon dış kılıf ise uzun süreli implantasyonu güvenli hale getirir. Kablo, sinir üzerinden aşağıya doğru inerek boynun derin dokusundan çıkar ve subkutan tünel içinden pile bağlanır.
Elektrotların sol vagus sinirine sarılması, kardiyovasküler güvenlik gerekçeleriyle standart bir uygulama haline gelmiştir. Sağ ve sol vagus sinirleri, kalbin farklı otonom bölgelerini innerve etmektedir. Sağ vagus siniri, sinoatriyal düğüm üzerinde ağırlıklı bir parasempatik etki oluşturmakta ve bu düğümün elektriksel aktivitesini doğrudan modüle etmektedir. Sağ vagusun kronik stimülasyonu, sinüs bradikardisi, sinoatriyal blok ve ciddi ritim bozuklukları riskini artırmaktadır. Sol vagus siniri ise ağırlıklı olarak atriyoventriküler düğüm üzerinde etkili olmakla birlikte, uygun stimülasyon parametreleriyle kardiyovasküler yan etki insidansı belirgin biçimde daha düşüktür. Bu yönüyle sol servikal vagus siniri, elektrot yerleşimi için standart hedef haline gelmiştir. Sinirin izole edildiği alanda, karotid arter ile internal juguler ven arasında disseksiyon dikkatle yapılmalı, sinire ait vasa nervorum yapıları korunmalıdır.
Elektrot yerleştirme aşamasında dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli nokta, sarılacak elektrot uzunluğuna uygun sinir segmentinin serbestleştirilmesidir. Yeterince uzun sinir segmenti hazırlanmadığında elektrotların sinire baskı yapması ya da sarımların düzgün yerleşmemesi söz konusu olabilir. Aşırı disseksiyon ise sinirin beslenmesini bozarak iskemi riskine yol açabilir. Elektrot sarıldıktan sonra kablo, hem kısa hem uzun eksende yumuşak bir eğri bırakılarak yerleştirilir ve baş hareketleri sırasında tansiyon oluşturmayacak biçimde ayarlanır. İntraoperatif olarak kablo bütünlüğü ve elektrot-sinir teması test edilir, sistem empedansı kontrol edilir. Sol taraf tercih kuralı, cerrahi öncesinde kalp değerlendirmesi ile tamamlanır, elektrokardiyografi ve gerektiğinde ekokardiyografi bulgularıyla kardiyak açıdan risk oluşturabilecek durumların bulunmadığından emin olunur.
VNS Pil Ömrü Kaç Yıldır ve Değiştirilmesi Gerekir mi?
Vagal sinir stimülasyonu sistemlerinde kullanılan implante edilebilir pulse jeneratörünün pil ömrü, birden çok değişkene bağlı olarak beş ila on yıl aralığında değişmektedir. Bu geniş aralık, cihaz modeli, stimülasyon parametrelerinin şiddeti, döngü sıklığı, açık-kapalı süre oranı, autostim özelliğinin etkin olup olmaması ve manyetik uyaranla ek modun sıklığı gibi kullanıma bağlı faktörlerden etkilenmektedir. Düşük akım şiddetinde ve uzun kapalı süre oranı ile programlanan sistemlerde pil ömrü on yıla yaklaşırken, yüksek akım şiddeti ve sık döngü kullanan protokollerde pil ömrü beş yıla kadar kısalabilmektedir. Otonom stimülasyon algoritması taşıyan yeni nesil modellerde iktal taşikardi tespiti ile devreye giren ek stimülasyon döngüleri, batarya tüketimini bir miktar artırmaktadır. Batarya durumu, programlayıcı cihaz aracılığıyla telemetrik olarak izlenmekte ve yaklaşan tükeniş sinyali önceden fark edilebilmektedir.
Pil değişiminin gerekli olduğu durum, batarya ömrünün sonuna yaklaştığını gösteren dönem olarak tanımlanan replacement döneminin başlangıcı ile belirlenmektedir. Bu dönem, programlayıcı cihazda tanınabilir sinyallerle işaret edilmekte, cihaz eleve edilmeden önce planlı bir cerrahi zamanlama yapılmaktadır. Pil değişimi işlemi, ilk implantasyona kıyasla teknik açıdan çok daha basittir. Klavikula altında bulunan pil cebine yaklaşımla eski jeneratör çıkarılır ve cebe uygun boyutlu yeni jeneratör yerleştirilir. Elektrot kablosu, çoğu olguda değiştirilmez, yalnızca kablo bağlantısı yeni jeneratöre bağlanır. İşlem lokal anestezi ile ya da hafif sedasyon eşliğinde yapılabilmekte, süresi yaklaşık otuz ila kırk beş dakika arasında değişmektedir. Hasta genellikle aynı gün taburcu edilebilmektedir. Yeni jeneratör bağlantısı sonrasında stimülasyon parametreleri, önceki ayarlarla uyumlu biçimde yeniden programlanır.
Kablo değişimi ise pil değişiminden farklı ve daha karmaşık bir işlemdir. Uzun dönem kullanımda kabloda kırılma, izolasyon hasarı ya da elektrot migrasyonu gelişmesi durumunda kablo revizyonu gerekebilmektedir. Kablo değişimi, boyun bölgesindeki disseksiyonun yeniden yapılması ve elektrotların yeniden sarılması nedeniyle daha uzun süre alan bir cerrahidir. Bazı olgularda skar dokusu içinden eski elektrodun çıkarılması yerine, eski elektrot in situ bırakılarak yeni bir elektrot komşu segmente yerleştirilebilmektedir. Sistem revizyonlarında elektrot empedans değerleri, kablo bütünlük testi, X-ışını ve gerektiğinde ultrasonografi ile kablonun anatomik seyri değerlendirilir. Uzun dönem hasta takibi, hem batarya durumu hem sistem güvenilirliği hem de klinik yanıtın izlenmesi açısından multidisipliner ekip tarafından planlı aralıklarla sürdürülmelidir. Yaşam boyu tedavi kararı, bataryanın periyodik değişimlerinin sürdürülebileceği bir yaklaşımla ele alınmaktadır.
Cihaz Ayarları Manyetik Programlayıcı ile Nasıl Yapılır?
Vagal sinir stimülasyonu cihazının klinik etkinliği, doğru cerrahi implantasyon kadar programlama sürecinin dikkatli yürütülmesine de bağlıdır. Cihaz programlaması, telemetrik iletişim protokolü kullanan programlayıcı sistemler aracılığıyla gerçekleştirilir. Programlayıcı, tablet formunda taşınabilir bir bilgisayar ünitesi ile pilin üzerine dıştan yerleştirilen bir okuyucu bobinden oluşmaktadır. Bobin, hastanın klavikula altındaki pilin üzerine deri üzerinden konumlandırılır ve telemetrik iletişim kurulur. Programlayıcı, aktüel batarya durumunu, elektrot empedansını, mevcut stimülasyon parametrelerini ve varsa autostim algoritma verilerini ekrana yansıtır. Aktivasyon protokolü, cerrahiden yaklaşık iki ila dört hafta sonra planlanır, bu süre yara iyileşmesinin tamamlanması ve doku ödeminin gerilemesi açısından önemlidir.
İlk aktivasyonda düşük akım şiddeti ile başlanır ve hastanın toleransı gözlenerek stimülasyon parametreleri kademeli biçimde artırılır. Başlangıç akım değeri genellikle 0.25 miliamper civarındadır. Pulse süresi 500 mikrosaniye, frekans 20 ila 30 hertz, açık süre 30 saniye ve kapalı süre 5 dakika olarak ayarlanır. Bu değerler, hastanın klinik cevabına, tolerans profiline, epilepsi tipine ve varsa uyku bozukluğu durumuna göre kişiselleştirilir. Titrasyon dönemi, haftalar ile aylar süren bir süreçtir ve genellikle üç ila altı aylık periyotlarda akım şiddeti aşamalı biçimde 1 ile 2.5 miliamper aralığına yükseltilir. Ancak bazı hastalarda daha düşük akım değerlerinde optimal cevap elde edilmekte, bazılarında ise 3 miliamperi geçen değerler gerekebilmektedir. Titrasyon sürecinde hastanın nöbet sıklığı, nöbet şiddeti, ses kısıklığı ve öksürük gibi yan etkilerin varlığı, uyku kalitesi ve genel yaşam durumu değerlendirilir.
Programlayıcı cihaz aynı zamanda gece ve gündüz farklı ayarlar tanımlamaya olanak tanımaktadır. Uyku sırasında ses telleri üzerindeki etkiyi azaltmak amacıyla akım şiddeti düşürülebilir ya da kapalı süre uzatılabilir. Autostim özelliği bulunan yeni nesil modellerde, kalp hızının belirli bir yüzde üzerinde ani artışı tespit edildiğinde otomatik olarak ek stimülasyon devreye girmekte, iktal taşikardi ile başlayan nöbetlerin durdurulmasında ek bir mekanizma sağlanmaktadır. Programlama seansları sırasında hasta ile birlikte magnet kullanımı da öğretilmekte, aura hisseden hastaların nöbet başlangıcında ekstra stimülasyonu tetiklemesi için mıknatıs uygulaması açıklanmaktadır. Programlayıcı verileri kayıt altına alınmakta, seans sonrasında elektronik hasta dosyasına aktarılmakta ve uzun dönem takipte referans olarak kullanılmaktadır. Cihaz ayarları, epilepsi cerrahisi ve nöroloji ekibinin ortak kararı ile şekillendirilmekte, kronik yan etkilerin gelişmesi durumunda yeniden ayarlanabilmektedir.
Nöbet Anında Mıknatıs Uygulaması Nöbeti Durdurabilir mi?
Vagal sinir stimülasyonu sistemlerinin ayırt edici özelliklerinden biri, hasta ya da yakını tarafından nöbet başlangıcında etkinleştirilebilen manuel mıknatıs uygulamasıdır. Sistem ile birlikte hastaya verilen küçük ve taşınabilir bir mıknatıs, klavikula altındaki pil bölgesinin üzerine deri üzerinden yerleştirildiğinde cihaz programlanmış olan olağan döngü dışında ek bir stimülasyon devreye sokmakta ve bu ek stimülasyon nöbet başlangıcında ya da aura döneminde kullanılabilmektedir. Mıknatıs modu, standart döngüye kıyasla genellikle daha yüksek bir akım şiddeti ve daha uzun bir açık süre ile programlanmaktadır. Bu ek stimülasyon, vagal aferentler üzerinden beyin sapındaki nukleus traktus solitarius ve locus coeruleus çekirdeklerine giden uyaranı belirgin biçimde artırmakta ve limbik sistem ile korteks üzerindeki nöromodülasyon etkisini güçlendirmektedir.
Mıknatıs uygulamasının nöbeti durdurma olasılığı, hastanın nöbet tipine, aura süresine ve sistem parametrelerine bağlı olarak değişmektedir. Klinik gözlemler, hastaların yaklaşık üçte birinde nöbetin mıknatıs kullanımı sonrasında tamamen durabildiğini, önemli bir bölümünde ise nöbet süresinin belirgin biçimde kısaldığını, nöbet şiddetinin hafiflediğini ve postiktal iyileşme süresinin kısaldığını göstermektedir. Uzun süreli aura yaşayan hastalarda mıknatıs uygulama olanağı daha fazla olmakta ve klinik yanıt daha net görülmektedir. Auranın çok kısa olduğu ya da doğrudan bilinç kaybı ile başlayan nöbetlerde mıknatıs uygulamasını hastanın kendisinin gerçekleştirmesi mümkün olmamakta, bu tabloda yakının müdahalesi öne çıkmaktadır. Aile bireylerine mıknatıs kullanımının uygun tekniği ve süresi eğitim kapsamında ayrıntılı biçimde öğretilmektedir.
Mıknatıs uygulaması, günlük yaşamda pratik bir güvenlik desteği olarak da katkı sağlamaktadır. Hasta, aura hissi ile birlikte nöbet başlangıcını kısmen kontrol edebildiği bir sistem edinmekte, bu durum psikososyal iyilik h├óli üzerinde belirgin bir olumlu etki oluşturmaktadır. Ancak mıknatıs kullanımı, kısa aralıklarla tekrar tekrar uygulandığında pil ömrünü azalttığından, çok sık kullanım durumunda cihaz parametrelerinin yeniden gözden geçirilmesi düşünülmelidir. Ayrıca mıknatıs, cihazı geçici olarak kapatmak amacıyla da kullanılabilmektedir. Mıknatıs pil bölgesinin üzerinde sürekli tutulduğunda cihaz stimülasyonu askıya almakta, mıknatıs uzaklaştırıldığında programlanmış rutin yeniden devreye girmektedir. Bu özellik, konser, sinema, uzun uçuş gibi belirli sosyal koşullarda geçici sessizleştirme için pratik bir çözüm sunmaktadır. Ancak sistem tümüyle kapalı bırakılmamakta, klinik yönlendirme dışında uzun süreli kapatma yapılmamaktadır.
Ses Kısıklığı ve Öksürük Gibi Yan Etkiler Kalıcı mıdır?
Vagal sinir stimülasyonu sonrasında hastalar tarafından en sık bildirilen yan etkiler ses kısıklığı, boğazda gıcık hissi, öksürük, boyun ağrısı, nefes almada geçici zorluk hissi ve konuşma sırasında sesin titremesi olarak sıralanmaktadır. Bu yan etkilerin ortak nedeni, stimülasyon süresince rekürren laringeal sinire ait dallar üzerindeki elektriksel uyarımın ses telleri ve larinks kaslarına yansımasıdır. Ses kısıklığı ve öksürük, açık süre dönemlerinde belirgin hale gelen, kapalı süre dönemlerinde ise kaybolan intermitan bir karakter göstermektedir. Bu döngüsel yapı, yan etkilerin kalıcı bir sinir hasarına değil, aktif stimülasyona bağlı geçici modülasyonlara bağlı olduğunu düşündürmektedir. İlk aylarda daha belirgin hissedilen bu yakınmalar, zamanla hastanın adaptasyon geliştirmesiyle birlikte belirgin biçimde azalmaktadır.
Yan etkilerin şiddetine göre programlama parametreleri yeniden düzenlenerek yakınmalar önemli ölçüde azaltılabilmektedir. Akım şiddetinin bir miktar düşürülmesi, pulse süresinin kısaltılması, frekansın düşürülmesi, açık sürenin kısaltılması ve kapalı sürenin uzatılması, ses kısıklığı ve öksürük yakınmalarında etkin biçimde iyileşme sağlar. Titrasyon süreci içinde yan etki–klinik yanıt dengesi hasta bazında en uygun düzeye taşınır. Ses kısıklığının kalıcı olması durumu son derece nadirdir. Kalıcı ses kısıklığı, cerrahi işlem sırasında rekürren laringeal sinirin doğrudan travmatize edilmesi durumunda ortaya çıkmakta ve genel toplum verilerinde yüzde üçün altında bir insidansta rapor edilmektedir. Deneyimli cerrahi ekiplerin uygulamalarında bu oran çok daha düşük düzeydedir. Diseksiyonun mikroskop ya da yüksek büyütme ile yapılması, sinire ait vasa nervorum yapılarının korunması ve elektrotların uygun boyutta seçilmesi kalıcı sinir hasarı riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.
Öksürük yakınmalarının süregelmesi durumunda kulak burun boğaz konsültasyonu istenmekte, laringoskopik inceleme ile ses tellerinin hareket paterni değerlendirilmektedir. Uyku sırasında ses telleri üzerinde gelişebilecek geçici disfoni özellikle obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda uykuda hava yolu direncini artırabildiğinden gece programlaması ayrı bir dikkatle yapılmaktadır. Nefes darlığı hissi genellikle stimülasyon sırasında yüzeyel solunum eğilimi ile ilişkilidir ve akım şiddetinin optimizasyonu ile geriler. Boyun bölgesindeki lokal ağrı ve gerginlik hissi, cerrahi iyileşmenin ilk haftalarına özgüdür ve hastaların büyük çoğunluğunda hafif analjeziklerle yönetilebilmektedir. Uzun dönemde en sık bildirilen yakınma olan sesin özellikle konuşma sırasında hafif titremesi, hastaların önemli bir bölümünde tolerabıl düzeye inmekte ve tedaviye devam edilmesini engellememektedir. Yan etki profili, tedaviye başlarken hastalara ayrıntılı biçimde anlatılmakta ve beklentiler önceden şekillendirilmektedir.
Tedaviye Dirençli Depresyonda VNS Ne Zaman Gündeme Gelir?
Vagal sinir stimülasyonu, epilepsi cerrahisi dışındaki en önemli endikasyon alanlarından birini tedaviye dirençli depresyon olarak tanımlanan psikiyatrik tablo oluşturmaktadır. 2005 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından uygun dozda ve yeterli sürede uygulanan en az dört farklı antidepresan tedavisine yeterli klinik yanıt vermeyen kronik ve tekrarlayıcı major depresyon hastalarında kullanılmak üzere onaylanmıştır. Kronik depresyon olgularında noradrenerjik ve serotonerjik sistemler üzerinde beklenen etkiyi vermeyen ilaç kombinasyonları ile birlikte psikoterapi, elektrokonvülzif tedavi ve transkraniyel manyetik stimülasyon gibi seçenekler de değerlendirilmiş olmalıdır. Vagal sinir stimülasyonu, bu tedavilerin sonuç vermediği ya da uzun dönem sürdürülebilirliğinin sağlanamadığı olgularda beyin sapı çekirdekleri üzerinden noradrenerjik ve serotonerjik projeksiyonları modüle ederek uzun süreli antidepresan etki oluşturur.
Vagal sinir stimülasyonu, refrakter depresyon endikasyonunda hızlı etkili bir tedavi değildir. Antidepresan etki, cihazın implantasyonu ve titrasyonu sonrasında altı ila on iki aylık bir süre içinde belirginleşmekte, klinik yanıt oranı zaman içinde ilerleyici biçimde artmaktadır. Beş yıla kadar takip verilerinde tam ya da kısmi remisyon oranlarının yaklaşık yüzde otuz ile kırk aralığına ulaştığı bildirilmektedir. Antidepresan tedaviyi tamamen bırakan hastalar sınırlı sayıdadır ancak sistem stimülasyonu ile birlikte kullanılan ilaç dozlarının düşürülmesi mümkün olmaktadır. Anksiyete belirtileri, ruminatif düşünceler, anhedoni ve psikomotor yavaşlama gibi çekirdek depresif semptomlar üzerinde uzun dönem yararlar ön plana çıkmaktadır. Bipolar afektif bozukluk zemininde tekrarlayan depresif atakları olan hastalar, bipolar spektrumun kontrol altında olması koşuluyla değerlendirilebilmektedir.
Refrakter depresyon endikasyonunda vagal sinir stimülasyonu kararının verilmesi psikiyatri ekibinin belirleyici rolüne dayanmaktadır. Cerrahi öncesi psikiyatrik değerlendirme, hastanın mevcut depresyon şiddetini, geçmiş tedavi öyküsünü, yanıt biçimini, komorbid psikiyatrik tabloları ve intihar riskini ayrıntılı biçimde ortaya koyar. Beyin ve sinir cerrahisi ekibi ile psikiyatri ekibinin ortak konsültasyonu sonucunda uygun bulunan hastalarda cihaz implante edilmektedir. İmplantasyon sonrası dönemde psikiyatri takibi kesintisiz sürdürülmekte, cihaz parametreleri klinik cevaba göre optimize edilmektedir. Yan etki profili epilepsi endikasyonu ile benzer olmakla birlikte, depresyon olgularında hipomani, uyku düzensizlikleri ve kilo değişimi gibi konular ayrıca izlenmektedir. Vagal sinir stimülasyonu, ağır ve kronik depresyon olgularında ilaç tedavilerine ek nöromodülasyon seçeneği sunarak yaşam kalitesini yükseltmeyi hedeflemektedir. Yakın gelecekte migren, kronik ağrı, otizm spektrum bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve romatoid artrit gibi inflamatuar hastalıklarda da vagal sinir stimülasyonu araştırmaları sürmektedir.
VNS Antiepileptik İlaçların Bırakılmasını Sağlar mı?
Vagal sinir stimülasyonu, epilepsi tedavisinde antiepileptik ilaçların yerini alan bir yöntem değil, ilaç tedavisine ek olarak nöbetleri azaltmayı hedefleyen tamamlayıcı bir uygulamadır. Cihaz implantasyonu sonrasında hastaların büyük çoğunluğunda mevcut antiepileptik ilaç tedavisi başlangıçta olduğu gibi sürdürülür. Nöbet sıklığında ve şiddetinde belirgin azalma sağlanan olgularda ilaç dozları kademeli biçimde revize edilebilir ancak ilaç tedavisinin tamamen kesilmesi çok nadir bir durumdur. Klinik pratikte hedef, ilaç yükünü azaltarak yan etkileri hafifletmek ve hastanın günlük yaşam kalitesini yükseltmektir. Politerapi altında dört ya da beş farklı ilaç kullanan bir hastanın vagal sinir stimülasyonu ile birlikte yavaş yavaş iki ya da üç ilaç ile yönetilebilmesi belirgin bir kazanım olarak değerlendirilmektedir.
Antiepileptik ilaç modifikasyonu, cihazın titrasyon süreciyle uyumlu biçimde planlanan uzun soluklu bir yaklaşım gerektirir. Cihazın etkin akım değerine ulaştığı ve klinik yanıtın stabil hale geldiği dönemde nöroloji ekibi ilaç düzenlemesini gündeme almaktadır. İlaç dozlarında yapılacak değişiklikler, önce yan etkisi en fazla olan ilaçtan başlamak üzere kademeli biçimde uygulanmaktadır. Doz azaltımı sırasında nöbet sıklığında olası dalgalanmaların yakından izlenebilmesi için hasta nöbet günlüğü tutmakta, ayrıca uzun dönem elektroensefalografi değerlendirmeleriyle epileptik aktivite paterni yeniden gözden geçirilmektedir. Doz azaltımı sonrasında nöbet sıklığında artış görülmesi durumunda ilaç dozu önceki düzeyine geri çekilerek stabilite yeniden sağlanır. Bu süreç, hem hastanın hem de ailenin sabırlı bir tutum benimsemesini gerektirir.
Bazı özel olgu gruplarında ilaç azaltımı ötesinde farmakolojik kombinasyon değişikliği de gündeme gelebilmektedir. Örneğin kognitif yan etkileri belirgin olan eski kuşak antiepileptiklerden yeni kuşak ilaçlara geçiş, dikkat, öğrenme ve ruh h├óli üzerinde belirgin iyileşme sağlayabilmektedir. Vagal sinir stimülasyonu, uzun dönemde yalnızca nöbet kontrolü değil, kognitif iyileşme ve genel iyilik h├óli üzerinde de olumlu etki oluşturduğundan bu değişim daha güvenli koşullarda gerçekleştirilebilmektedir. Ancak antiepileptik ilaçların tam olarak kesilmesi kararının verilmesi son derece nadir görülen bir durumdur ve genellikle yalnızca uzun dönemde nöbet-free kalan çok az sayıdaki hastada, kapsamlı elektrofizyolojik ve klinik değerlendirme sonrasında düşünülmektedir. Vagal sinir stimülasyonu bu yönüyle iyileştirici değil, palyatif ve tamamlayıcı bir tedavi olarak konumlanmaktadır ve hastaların bu beklenti çerçevesinde bilgilendirilmesi klinik iletişimin önemli bir parçasıdır.
MRI Çekimi VNS Takılı Hastalarda Güvenli midir?
Vagal sinir stimülasyonu sistemine sahip hastalarda manyetik rezonans görüntüleme uygulaması, sistemin cihaz modeli ve çekim protokolüne göre belirli koşullar altında güvenli biçimde yapılabilmektedir. Uzun süre boyunca vagal sinir stimülasyonu takılı hastalarda manyetik rezonans görüntüleme çekilmesi konusunda ciddi kısıtlamalar bulunmaktaydı. Ancak son yıllarda üretilen sistemler, gelişmiş elektronik yapı ve iyileştirilmiş kablo tasarımıyla birlikte manyetik rezonans koşullu uyumluluk sertifikaları taşımaktadır. Manyetik rezonans koşullu tanımı, belirli teknik parametrelere bağlı olarak çekim yapılabileceği anlamına gelmekte, ancak koşulsuz güvenlik anlamı taşımamaktadır. Çekim yapılabilirlik durumu, sistem modeline, çekim yapılan bölge sınırlamalarına, kullanılan bobin tipine ve manyetik alan şiddetine göre değişmektedir.
Güncel vagal sinir stimülasyonu sistemlerinde 1.5 tesla ve 3 tesla manyetik rezonans görüntüleme sistemleriyle çekim yapılabilmektedir. Ancak koşullar arasında belirli bobin tipinin kullanılması, özgül soğurma oranı sınırlarına uyum, çekim öncesinde ve sonrasında cihaz kontrolü, ısınma riskinin hesaplanması ve cihazın manyetik rezonansa uygun moda alınması gibi teknik detaylar bulunmaktadır. Baş çekimlerinde daha az kısıtlama söz konusu iken, göğüs ve boyun bölgesinin çekilmesi durumunda ek dikkat gerekmektedir. Çekim öncesinde radyoloji ekibi ve vagal sinir stimülasyonu cihazının programlamasını yapan ekip ortak bir değerlendirme yapmakta, cihaz stimülasyonu geçici olarak kapatılmakta, çekim sonrasında yeniden aktive edilmekte ve tüm parametreler kontrol edilerek belgelenmektedir.
Eski model vagal sinir stimülasyonu cihazlarına sahip hastalarda manyetik rezonans görüntüleme, güncel modellere kıyasla daha kısıtlı biçimde uygulanabilmektedir. Bu olgularda çekim yapılabilirliğine yönelik değerlendirme, cihazın seri numarası ve üretim tarihi belirlenerek üretici belgeleri üzerinden gerçekleştirilmektedir. Kranial ve spinal patolojilerin izlenmesi, epilepsi tanısının güncellenmesi, epileptojenik odağın yeniden değerlendirilmesi ve olası intrakraniyel patolojilerin dışlanması için manyetik rezonans görüntüleme sıklıkla gerekmektedir. Bu nedenle cihaz seçiminde manyetik rezonans uyumluluğu göz önünde bulundurulmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme dışındaki radyolojik yöntemler açısından bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve düz radyografi tetkiklerinde belirgin bir kısıt bulunmamaktadır. Havaalanı güvenlik detektörleri, mağaza girişlerinde bulunan hırsızlık önleyici sistemler, mikrodalga fırınlar ve cep telefonları vagal sinir stimülasyonu ile belirgin biçimde etkileşmemektedir. Ancak güçlü elektromanyetik alan üreten sanayi ekipmanlarından uzak durulması önerilmektedir.
Otonom Uyarımlı Yeni Nesil AspireSR Cihazının Klasik VNS'den Farkı Nedir?
Vagal sinir stimülasyonu teknolojisinde son yıllarda yaşanan en önemli gelişmelerden biri, otonom uyarım algoritmasını devreye sokan yeni nesil cihazların klinik pratikte yerini almasıdır. Klasik vagal sinir stimülasyonu sistemleri, önceden programlanmış açık ve kapalı süre döngüleri ile stimülasyonu sabit aralıklarla vermekteydi. Bu sabit döngü, hastanın nöbeti başladığında ek stimülasyona ancak manuel mıknatıs uygulaması ile geçmesine olanak tanımaktaydı. Otonom uyarımlı yeni nesil cihazlar, kardiyak ritmi sürekli izleyen bir sensör aracılığıyla nöbet başlangıcıyla eş zamanlı gelişen taşikardi paternini tespit etmekte ve otomatik olarak ek bir stimülasyon devreye sokmaktadır. Bu algoritma, iktal taşikardi hipotezine dayanmaktadır. Çok sayıda hastada nöbetin klinik olarak belirgin hale gelmesinden birkaç saniye önce kalp hızında belirgin bir artış olduğu gözlemlenmiştir.
Otonom uyarım algoritması, hastanın istirahat kalp hızı, aktivite düzeyi, sirkadiyen ritim ve olağan taşikardi eşikleri gözetilerek kişiselleştirilmektedir. Cihaz, kalp hızında belirli bir yüzde artışı fizyolojik değişimden ayırt etmek üzere birkaç aşamalı bir doğrulama süreci uygulamakta, yalnızca nöbete özgü taşikardi paterni tespit ettiğinde otomatik stimülasyonu devreye sokmaktadır. Bu yaklaşım, uykuda ya da aile bireylerinin göremediği anlarda gelişen nöbetlerde de ek stimülasyonun sağlanmasını mümkün kılar. Klinik verilerde otonom uyarım algoritmasının nöbet süresini kısalttığı, nöbet şiddetini hafiflettiği ve postiktal iyileşme süresini kısalttığı bildirilmektedir. Aynı zamanda otonom uyarım algoritmasına sahip cihazlar, hastanın kalp hızı ve stimülasyon verilerini kayıt altına alarak takip aşamasında zengin bir veri seti sunmakta ve programlama optimizasyonuna katkı sağlamaktadır.
Yeni nesil cihazların özellikleri arasında gelişmiş magnet algılama, uyku ve gündüz için farklı stimülasyon programları, atmalı ve rampalı akım profilleri, gelişmiş empedans ölçümü ve MR koşullu uyumluluk özellikleri yer almaktadır. Bu özellikler, hem klinik cevabı iyileştirmekte hem de yan etki yönetimini kolaylaştırmaktadır. Otonom uyarımlı cihazların sabit döngü sistemlerine kıyasla batarya tüketimi bir miktar fazla olmaktadır ancak bu farklılık, klinik yararla birlikte değerlendirildiğinde çoğu olguda kabul edilebilir düzeydedir. Cihaz seçimi, hastanın nöbet tipine, iktal taşikardi olup olmadığına, uyku sırasında nöbet paternine, yaşına ve klinik hedeflerine göre kişiselleştirilmektedir. Otonom uyarım algoritması, özellikle iktal taşikardi paterni belirgin olan hastalarda ve gece nöbetleri sık görülen olgularda klasik sistemlere göre belirgin bir üstünlük sağlamaktadır. Beyin ve sinir cerrahisi ekibi, cihaz seçimi ve programlama tercihleri konusunda nöroloji ekibiyle birlikte karar almaktadır.
Uyku Apnesi Olan Hastalarda VNS Kullanımında Nelere Dikkat Edilir?
Vagal sinir stimülasyonu, uyku sırasında da devam eden bir tedavi olduğu için uyku ile ilişkili solunum bozuklukları olan hastalarda özel bir değerlendirme gerektirir. Vagus siniri, larinks, farinks, dil ve üst hava yolu kaslarına giden dallara sahip olduğundan stimülasyon dönemlerinde bu kaslar üzerinde tonik değişimler ortaya çıkabilmektedir. Bu tonik değişimler, olağan solunum döngüsünü etkilemeyecek düzeyde olabilir ancak zaten üst hava yolu direncinin arttığı obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda solunum olaylarının sıklığı ve şiddeti bir miktar artabilmektedir. Bu nedenle vagal sinir stimülasyonu adayı olan hastalarda uyku öyküsünün ayrıntılı biçimde alınması, gündüz uykululuk h├óli, horlama, gece uyanmaları ve sabah baş ağrısı gibi belirtilerin sorgulanması cerrahi öncesinde yapılması gereken önemli bir değerlendirme adımıdır.
Klinik olarak obstrüktif uyku apnesinden şüphelenilen olgularda polisomnografi tetkiki cerrahi öncesinde planlanmalıdır. Polisomnografi ile apne-hipopne indeksi belirlenmekte, hastalığın şiddet düzeyi ortaya konulmaktadır. Hafif düzeyde uyku apnesi olan hastalarda vagal sinir stimülasyonu uygulanabilmekte, ancak programlama yapılırken gece parametreleri özenle ayarlanmaktadır. Orta ve ağır düzey uyku apnesi olan olgularda ise sürekli pozitif hava yolu basınç tedavisi öncelikli olarak başlatılmakta ve solunum bozukluğu kontrol altına alındıktan sonra vagal sinir stimülasyonu değerlendirilmektedir. Ağır uyku apnesi tablosunda yer alan hastalarda cerrahi ekip, kulak burun boğaz ve uyku tıbbı ekibiyle ortak bir platformda karar almaktadır. Kilo kaybı, uyku pozisyonu düzenlemesi ve nazal patoloji yönetimi gibi ek destek yaklaşımları da bu süreçte devreye girmektedir.
Vagal sinir stimülasyonu implantasyonu sonrasında polisomnografik takibin sürdürülmesi olası solunumsal etkileri erken tespit edebilmek açısından önemlidir. Cihaz parametrelerinde yapılacak akım şiddeti azaltımı, açık sürenin kısaltılması, kapalı sürenin uzatılması ve gece için ayrı bir programlama modu tanımlanması, uyku apnesindeki olası kötüleşmeyi belirgin biçimde önlemektedir. Yeni nesil cihazlarda gece için ayrı bir stimülasyon programı tanımlanabilmesi bu açıdan önemli bir avantaj oluşturmaktadır. Uyku sırasında sesli horlama, apneik duraklamalar, gece uyanmaları ve gündüz uykululuğu izlenmekte, gerektiğinde nöroloji ve uyku tıbbı ekipleriyle birlikte programlama ayarları yeniden düzenlenmektedir. Sürekli pozitif hava yolu basınç tedavisi kullanan hastalarda vagal sinir stimülasyonu tedaviye eklenebilmekte, iki tedavi bir arada uyum içerisinde sürdürülebilmektedir. Uzun dönem takipte hem uyku kalitesindeki değişimler hem de nöbet kontrolündeki etkinlik birlikte değerlendirilmektedir.
Pediatrik Yaş Grubunda VNS Kaç Yaşından İtibaren Uygulanabilir?
Vagal sinir stimülasyonu, ilk onay aşamasında yalnızca on iki yaşın üzerindeki pediatrik hastalarda kullanılabilecek bir yöntem olarak tanımlanmış ancak zamanla klinik deneyimin genişlemesi ve teknolojik ilerlemelerle birlikte daha küçük yaş grubuna yönelik uygulamalar öne çıkmaya başlamıştır. Günümüzde ilaca dirençli epilepsi tablosu olan ve rezektif cerrahi için uygun bulunmayan çocuk hastalarda dört yaş üzerinde vagal sinir stimülasyonu güvenli biçimde uygulanabilmektedir. Bazı özel epilepsi sendromlarında ve klinik açıdan zorunlu görülen olgularda daha küçük yaşlarda da cerrahi kararı verilebilmekte, ancak bu uygulama merkez deneyimi yüksek ekipler tarafından belirli protokoller çerçevesinde gerçekleştirilmektedir. Çocuk yaş grubunda hem sistem seçiminde hem de cerrahi teknikte yaşa özgü bazı değerlendirmelerin yapılması gerekmektedir.
Pediatrik hastalarda cihaz seçiminde vücut büyüklüğüne uygun boyutlarda pil ünitesi tercih edilmektedir. Küçük çocuklarda subkutan cebin uygun biçimde hazırlanması, cihaz büyüklüğünün doku profiliyle uyumlu olması ve estetik dengesinin gözetilmesi önem taşımaktadır. Boyun anatomisi çocuk yaşta daha küçük ve daha kırılgan olduğundan disseksiyonun mikroskop ya da yüksek büyütme altında yapılması sinir yaralanması riskini önemli ölçüde azaltmaktadır. Ayrıca büyüme sürecinde kablonun yeterince uzun bırakılması gerekmekte, boyun büyümesi tamamlanana kadar kabloda gerilim oluşmaması için ek bir kıvrım payı hesaplanmaktadır. Büyüme döneminde kablonun revizyon gerektirmesi olasılığı hastanın ve ailenin önceden bilgilendirilmesi gereken bir konudur.
Pediatrik hasta gruplarında vagal sinir stimülasyonundan sağlanan klinik yararlar oldukça geniş bir yelpazeye yayılmaktadır. Lennox-Gastaut sendromunda özellikle atonik düşme nöbetlerinde belirgin azalma, Dravet sendromunda uzun süreli nöbet ve febril tetiklenen nöbetlerde yavaşlama, tuberoskleroz kompleksinde multifokal aktivitenin kontrol altına alınması, elektrik durumu epileptikus ile uykuda tabloların sürdürüldüğü sendromlarda kognitif yönde iyileşme, ateşle tetiklenen refrakter epileptik durum sonrası hastalarda uzun dönem nöbet azalması gibi yararlar rapor edilmektedir. Pediatrik olgularda nöbet sıklığındaki azalma yanında ilaç yükünün hafifletilmesi, gündüz uyanıklığı ve öğrenme performansındaki iyileşme, aile üyelerinin bakım yükünün azalması ve okul devamlılığının artması gibi psikososyal kazanımlar ön plana çıkmaktadır. Uzun dönem takipte cihazın büyüme sürecine uyumu, batarya değişim planı ve psikososyal destek ihtiyaçları çocuk nörolojisi, çocuk psikiyatrisi, çocuk cerrahisi ve pediatrik nöroşirürji ekiplerinin ortak takibi çerçevesinde yürütülmektedir.
VNS'nin Etkisi Kaç Ayda Görülmeye Başlar ve Nöbet Azalması Ne Oranda Beklenir?
Vagal sinir stimülasyonu, çoğu ilaç tedavisinden farklı olarak etkisini kademeli biçimde gösteren bir yöntemdir. Cihazın aktive edilmesinin ardından titrasyon dönemi boyunca akım şiddeti kademeli olarak artırılmakta ve klinik yanıt zaman içinde belirginleşmektedir. İlk üç aylık dönemde bazı hastalarda nöbet sıklığında hızlı bir azalma görülebilmekte, ancak çoğu olguda anlamlı klinik yanıt için altı ile on iki aylık bir süreye ihtiyaç duyulmaktadır. Uzun süreli takip çalışmalarında iki ile beş yıllık dönemde klinik yanıtın ilerleyici biçimde iyileştiği ve responder oranının artmaya devam ettiği gösterilmiştir. Bu özellik, vagal sinir stimülasyonunu değerlendirirken beklentileri gerçekçi biçimde ortaya koymayı ve hastanın uzun soluklu bir tedavi sürecine hazırlanmasını gerekli kılmaktadır.
Kısa dönem klinik takiplerinde responder olarak tanımlanan yani nöbetlerinde en az yüzde elli oranında azalma görülen hasta oranı yaklaşık yüzde yirmi beş ile kırk aralığındadır. Bu oran, iki ile beş yıllık uzun dönem takiplerde yüzde otuz beş ile elli beşe ulaşmaktadır. Tam nöbet-free duruma ulaşan hasta oranı ise yüzde beş ile on aralığında kalmaktadır. Vagal sinir stimülasyonu bu yönüyle rezektif cerrahi ile karşılaştırıldığında tam nöbet kontrolü sağlama gücü daha düşük bir yöntem olarak konumlanmaktadır. Ancak yalnızca nöbet sayısındaki azalma ile değil nöbet şiddetindeki hafifleme, postiktal iyileşme süresindeki kısalma, hastane yatışlarındaki azalma, ilaç yükündeki düşüş, kognitif fonksiyonlarındaki iyileşme, ruh h├ólindeki düzelme ve epilepsiye bağlı ani beklenmedik ölüm riskindeki azalma gibi kazanımlar birlikte değerlendirilmelidir.
Klinik yanıtın öngörülebilirliğini artıran bazı faktörler tanımlanmıştır. Nöbetin daha erken yaşta başlaması, epilepsi süresinin kısa olması, cihaz implantasyonunun tanı sonrası uzun süre beklenmeden yapılması, yaşın çocukluk çağında olması ve nöbet tipinin fokal olması gibi faktörler daha iyi klinik yanıtla ilişkili bulunmuştur. Yaşlı hastalarda ve uzun süredir ilaca dirençli epilepsi öyküsü olan olgularda yanıt oranı bir miktar daha düşük olabilmektedir. Vagal sinir stimülasyonu uygulaması, epilepsi cerrahisinin tam ve kalıcı iyileşme sağlayamadığı olgularda hastaya önemli bir yaşam kalitesi kazanımı sunmaktadır. Yaşam kalitesinde belirgin iyileşme, gündelik bağımsızlığın artması, sosyal katılımın güçlenmesi, iş ve eğitim yaşamına yeniden entegre olma gibi kazanımlar tedavinin başarısını belirleyen önemli göstergelerdir. Refrakter epilepsi olgularında bireysel deneyimlerden yola çıkarak hastaya özgü hedeflerin belirlenmesi ve tedavi başarısının bu hedefler üzerinden değerlendirilmesi klinik pratikte önemli bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.
Vagal sinir stimülasyonu, dirençli epilepsi ve tedaviye yanıtsız depresyon başta olmak üzere pek çok nöropsikiyatrik tabloda ileri düzey nöromodülasyon seçeneği olarak yerini almış bir yöntemdir. Cerrahi olarak boyun ve göğüs bölgesine yerleştirilen elektrot ve pil sisteminin sinir üzerinden ilettiği düşük düzeyli elektriksel uyarılar, beyin sapı çekirdekleri, limbik yapılar ve serebral korteks üzerindeki bağlantılar aracılığıyla nöbet aktivitesini modüle etmekte ve depresif belirtileri hafifletmektedir. Yöntem, ilaca dirençli epilepsi tablosundaki hastalara nöbet sıklığında ve şiddetinde uzun dönem azalma, ilaç yükünde hafifleme, hastane yatışlarında azalma, kognitif ve duygusal iyileşme gibi kazanımlar sağlamaktadır. Sistem, güvenlik profili yüksek, tekrar programlanabilir, yaşam boyu sürdürülebilir ve manyetik rezonans koşullu uyumlu modelleriyle güncel klinik ihtiyaçlara yanıt verecek biçimde geliştirilmiştir. Bilgilendirme, hastanın ve ailesinin sürece gerçekçi beklentilerle katılımını sağlamak, cerrahi seçimin çok merkezli ve multidisipliner konseylerde titizlikle yapılmasını desteklemek ve tedavi sürecinin uzun dönem takip planı çerçevesinde yürütülmesini vurgulamak amacıyla önemlidir. Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümü, vagal sinir stimülasyonu uygulamalarında ileri cerrahi deneyim, uzun dönem programlama takibi, multidisipliner ekip yaklaşımı ve modern nöromodülasyon donanımıyla hastalarına kapsamlı bir tedavi çerçevesi sunmakta; nöroloji, psikiyatri, kardiyoloji, kulak burun boğaz ve uyku tıbbı ile eşgüdümlü bir takip programı yürütmektedir.
