Trakeostomi açma ameliyatı, üst solunum yolunun herhangi bir seviyede geçici veya kalıcı olarak tıkanmış olduğu ya da uzun süreli mekanik ventilasyon gereksinimi bulunan hastalarda, ikinci ile dördüncü trakea halkaları arasından cilt yüzeyine doğru yapay bir hava yolu oluşturulmasını amaçlayan bir cerrahi girişimdir. Larenks ve subglottik bölgenin fonksiyonel olarak devre dışı bırakılması, sekresyonların doğrudan trakeadan aspirasyonu ve alveoler ventilasyonun ölü boşluk hacminden bağımsız olarak sürdürülebilmesi gibi avantajları nedeniyle günümüzde yoğun bakım ünitelerinin en sık uygulanan cerrahi işlemlerinden biri konumuna gelmiştir. Klasik cerrahi açık trakeostomi, perkütan dilatasyonel yöntemler ile birlikte kullanıldığında morbidite ve mortalite oranları oldukça düşmüş; ancak trakeoinnominat fistül, trakeoözofageal fistül, subglottik stenoz ve granülasyon dokusu gibi geç dönem komplikasyonlar hala önemli klinik problemler olarak varlığını sürdürmektedir. Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi kliniğinde trakeostomi endikasyonu, kanül seçimi, açılış tekniği ve postoperatif takip; kulak burun boğaz, anesteziyoloji ve reanimasyon, göğüs hastalıkları ve yoğun bakım ekipleriyle multidisipliner biçimde planlanmakta, hastanın klinik seyri ve komorbid durumları göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmektedir.
Trakeostomi Hangi Solunum Yolu Sorunlarında Zorunlu Hale Gelir?
Trakeostomi açma ameliyatının en klasik ve tartışmasız endikasyonu, üst solunum yolunun mekanik olarak tıkandığı ve endotrakeal entübasyonun uygulanamadığı ya da yetersiz kaldığı akut ve kronik durumlardır. Larenks karsinomu nedeniyle geniş rezeksiyon planlanan hastalarda, bilateral vokal kord paralizisi zemininde gelişen ciddi stridorda, boyun yumuşak dokularını infiltre eden derin boyun enfeksiyonlarında, Ludwig anjini gibi ağız tabanı süpüratif enfeksiyonlarında, yüz ve boyun bölgesini içeren ağır yanık sonrası ödemli hava yolu tutulumunda, ilerleyici subglottik veya trakeal stenozlarda ve yüksek dereceli maksillofasyal travmalarda hava yolunun cerrahi olarak güvence altına alınması gerekir. Bu tabloların ortak özelliği, klasik orotrakeal veya nazotrakeal entübasyonun ya anatomik olarak mümkün olmaması ya da uygulanabilse dahi yakın gelecekte tekrar tıkanma riskini taşımasıdır.
Nörolojik ve nöromusküler hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan solunum yetmezliği tabloları, günümüzde giderek artan bir trakeostomi endikasyonu grubunu oluşturmaktadır. Amyotrofik lateral skleroz, Guillain-Barr├® sendromunun uzamış formları, ağır miyastenia gravis krizleri, ilerlemiş multipl skleroz, servikal medulla travması sonrası diyafragma paralizisi ve ciddi hipoksik iskemik ensefalopati; hem yeterli tidal volüm oluşturamayan solunum kas güçsüzlüğü hem de öksürük refleksinin zayıflaması nedeniyle sekresyon retansiyonu ile karakterizedir. Bu hastalarda trakeostomi, mekanik ventilatörden bağımsız olsa dahi etkin trakeobronşiyal temizlik ve aspirasyon amacıyla açılabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının ağır alevlenmeleri, restriktif akciğer hastalıkları ve kifoskolyoz gibi göğüs duvarı deformitelerine bağlı hipoventilasyon sendromlarında da uzun süreli mekanik ventilasyon planlanan hastalarda erken trakeostomi seçeneği gündeme gelir.
Bilinç düzeyi ileri derecede baskılanmış hastalar, aspirasyon riskini kronik biçimde taşıdıkları için trakeostomi açma ameliyatının önemli bir hasta grubunu oluşturur. Kafa travması sonrası uzamış Glasgow koma skoru düşüklüğü, geniş serebrovasküler olay sonrası bulbar tutulum, hipoksik ensefalopati ve ilerlemiş demans tablolarında yutma refleksinin bozulması yineleyen aspirasyon pnömonilerine ve alt solunum yollarında kalıcı hasara yol açar. Bu hastalarda kaflı bir trakeostomi kanülü kullanılarak aspiratlı materyalin alt hava yoluna geçişi önemli ölçüde azaltılabilir. Ayrıca uzun süreli mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyan cerrahi ve dahili yoğun bakım hastalarında, endotrakeal tüpün on ile on dört gün üzerinde kalması durumunda subglottik stenoz, ses tellerinde ülser ve granülom gelişme riski belirgin arttığı için elektif trakeostomi tercih edilir. Böylece hem hasta konforu artırılmakta hem de ventilatör ile ilişkili pnömoni oranı düşürülmektedir.
Perkütan Dilatasyonel Trakeostomi ile Cerrahi Trakeostomi Arasında Ne Fark Vardır?
Cerrahi trakeostomi, geleneksel olarak ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında yapılan, boyun ön yüzünden yaklaşık üç ile dört santimetrelik horizontal veya vertikal cilt insizyonu ile başlayan, platisma kasının geçilerek strap kaslarının orta hatta ayrıştırıldığı, tiroid bezi istmusunun ligasyonu veya retraksiyonu sonrasında ikinci ile üçüncü trakea halkaları arasından pencere şeklinde bir aralık oluşturularak kanülün trakeaya yerleştirildiği açık cerrahi tekniktir. İşlem sırasında Björk flap adı verilen, üçüncü trakea halkasından yapılan U şeklindeki fleplerin cilde sütüre edilmesi tekniği, özellikle çocuk hastalarda ve pediatrik acil durumlarda erken kanül çıkışı halinde stomanın kolayca yeniden bulunmasını sağlar. Cerrahi trakeostomi; anatomik varyasyonu olan, kısa boyunlu, obez, ileri servikal hiperekstansiyonu tolere edemeyen, tiroid bezi hipertrofisi bulunan veya boyun bölgesinde geçirilmiş cerrahi ya da radyoterapi öyküsü olan hastalarda tercih edilmelidir.
Perkütan dilatasyonel trakeostomi ise başta Ciaglia tarafından tanımlanan ve zaman içinde tek dilatörlü Blue Rhino, Griggs makas dilatasyonu, PercuTwist ve Fantoni translaringeal teknikleri gibi modifikasyonlarla zenginleşen, çoğunlukla yoğun bakım ünitesinde hasta başında ve fiberoptik bronkoskop eşliğinde uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir. Klasik Ciaglia PDT tekniğinde önce ince bir iğne ile trakeaya girilir, Seldinger yöntemiyle bir kılavuz tel yerleştirilir, ardından giderek çapı artan dilatörlerle veya tek konik dilatörle stoma açılır ve kanül kılavuz tel üzerinden trakeaya oturtulur. Bu yöntemin en önemli avantajı hastanın yoğun bakımdan ameliyathaneye taşınmasına gerek kalmaması, işlem süresinin kısa olması ve stoma etrafında daha az yumuşak doku diseksiyonu yapılmasına bağlı olarak stomal enfeksiyon ile geç granülasyon dokusu oranının düşük olmasıdır.
İki tekniğin karşılaştırılmasında; erken dönem komplikasyonlar açısından minör kanama, stomal enfeksiyon ve yara iyileşme problemleri perkütan yöntemde daha az görülürken, yanlış pasaj oluşturma, posterior trakea duvarında yaralanma ve trakeoözofageal fistül gibi ciddi komplikasyonlar özellikle bronkoskopi rehberliği kullanılmadığında perkütan teknikte daha yüksek oranda bildirilmiştir. Geç dönemde trakeal stenoz insidansı iki teknik arasında belirgin fark göstermemektedir. Anatomik olarak riskli hastalarda; palpe edilemeyen krikoid kıkırdak, aberran arteria innominata, koagülopati, servikal instabilite, morbid obezite ve acil hava yolu ihtiyacı bulunan olgularda perkütan dilatasyonel trakeostomiden kaçınılmalı ve klasik cerrahi trakeostomi tercih edilmelidir. Modern yoğun bakım pratiğinde uygun hasta seçimi ile perkütan yöntem çoğu erişkin hastada güvenle uygulanabilirken, cerrahi trakeostomi hala altın standart olarak konumunu korumaktadır.
Trakeostomi Kanülü Boyun Cildinden Trakeaya Hangi Anatomik Seviyeden Açılır?
Trakeostomi açma ameliyatının anatomik hedefi, tiroid kıkırdağının hemen altında yer alan krikoid kıkırdağı ile sternal çentik arasındaki bölgede, ikinci ile üçüncü ya da üçüncü ile dördüncü trakea halkaları arasından trakeaya güvenli bir giriş sağlamaktır. Birinci trakea halkasının hemen üzerinde yer alan krikoid kıkırdak, üst solunum yolunun tek tam halka şeklindeki iskelet yapısıdır ve kanülün krikoid seviyesinde ya da hemen altında sabitlenmesi subglottik stenoz gelişme riskini belirgin biçimde artırdığı için birinci halka trakeostomisinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aynı şekilde beşinci halka altında yer alan yüksek innominat arter ve trakeanın toraks içine giriş bölgesi nedeniyle çok alt seviyeden yapılan trakeostomi, trakeoinnominat fistül riskini önemli ölçüde artırır.
Boyun bölgesinin anatomik olarak değerlendirilmesinde tiroid bezinin istmus lobu genellikle ikinci, üçüncü ve dördüncü trakea halkalarının önünde yer alır ve trakeostomi girişimlerinde bu istmus lobunun yerinin doğru saptanması özellikle kanama kontrolü açısından kritiktir. Cerrahi trakeostomide istmus ya elektrokoter veya bağlanarak ayrılıp iki yana ekarte edilir ya da dikkatli bir diseksiyonla üst veya alta doğru itilerek trakea açılır. Perkütan dilatasyonel trakeostomide ise istmus lobu, iğne girişi sırasında bronkoskop ışığının transilluminasyonu veya ultrason rehberliği ile önlenmeye çalışılır. Ön yüzde bulunan strap kasları, brakiyosefalik ven varyasyonları, tiroid inferior venleri ve tiroid ima arteri gibi yapılar da kanamayı önlemek için özenle disekte edilir.
Anatomik seviye seçimi kadar cilt insizyonunun yönü ve boyutu da önemlidir. Erişkin hastada boyun kısa ise vertikal, uzun boyunlu hastalarda ise sternal çentikten iki parmak yukarıda horizontal cilt insizyonu tercih edilebilir. Çocuk hastalarda trakea küçük ve yumuşak olduğu için pencere şeklinde eksizyon yerine sadece vertikal insizyon uygulanır ve mümkün olduğunca kıkırdak bütünlüğü korunur; Björk flap tekniği çocuklarda özellikle tercih edilmez çünkü ilerleyen dönemde trakeal deformite ve stenoza yol açabilir. Kanülün ucunun karina üzerinde iki ile üç santimetre yukarıda konumlanması hedeflenir ve postoperatif dönemde direkt akciğer grafisi veya bronkoskopi ile kanülün pozisyonu doğrulanır. Sağ ana bronş açısının dik olması nedeniyle uzun bir kanül selektif olarak sağ akciğere girer ve sol akciğer atelektazisine yol açabilir; bu nedenle kanül boyutu seçimi ve derinliği hasta boyutlarına göre bireyselleştirilir.
Yoğun Bakımda Entübasyon Kaç Gün Sürerse Trakeostomiye Geçilir?
Yoğun bakım pratiğinde uzun süreli endotrakeal entübasyondan trakeostomiye geçiş için ideal zaman uzun yıllardır tartışılmakta olan bir konudur. Klasik yaklaşım, hastanın on dört ile yirmi bir gün arasında entübe kalmasını takiben trakeostomi kararı verilmesini öngörmektedir. Bu süre; endotrakeal tüpün ses telleri ve subglottik bölgede oluşturduğu iskemik hasar, laringeal ödem, mikroaspirasyon, sinüzit ve ventilatör ilişkili pnömoni riskinin belirgin arttığı süredir. Ancak günümüzde erken trakeostomi kavramı, hastanın entübasyondan sonraki ilk yedi gün içinde işleme alınmasını içermekte ve özellikle ağır kafa travması, geniş yanık, ilerlemiş nöromusküler hastalık, geniş serebrovasküler olay ve kronik obstrüktif akciğer hastalığının ağır alevlenmesi gibi durumlarda savunulmaktadır.
Erken trakeostomiyi savunan çalışmalar; sedasyon ve analjezik ihtiyacında azalma, ventilatör bağımsızlığına daha erken geçiş, oral bakım ve mobilizasyonun kolaylaşması, ventilatör ilişkili pnömoni oranlarında düşüş ve yoğun bakımda kalış süresinde kısalma gibi avantajları öne çıkarmaktadır. Buna karşılık geç trakeostomi grubunda hastaların bir kısmının erken dönemde ekstübe olarak trakeostomi ihtiyacının kaybolması, gereksiz cerrahi girişimlerin önlenmesi ve trakeal komplikasyonların azaltılması gibi avantajlar bulunmaktadır. Randomize kontrollü çalışmaların sonuçları çelişkili olmakla birlikte, klinik pratikte hastanın entübasyon endikasyonuna yol açan nedenin geriye dönüşlü olup olmadığı, öksürük refleksinin gücü, sekresyon yükü, mental durumu ve nöromusküler kapasitesi bireysel karar vermede belirleyicidir.
Beklenen ekstübasyon başarısı düşük olan hastalarda geciktirilmiş entübasyonun bedelleri belirgin biçimde artar. Örneğin travmatik beyin hasarı olan ve önümüzdeki iki haftada bilinç düzeyinin yeterince açılmayacağı öngörülen bir hastada birinci hafta sonunda trakeostominin planlanması, hem hastanın konforunu artırır hem de solunum kaslarının erken rehabilitasyonuna imk├ón sağlar. Öte yandan geri dönüşlü bir pulmoner enfeksiyon nedeniyle entübe olan ve klinik olarak hızla düzelen bir hastada acele trakeostomi kararı verilmemelidir. Bu değerlendirmede yatak başı basit skorlama sistemleri, spontan solunum denemesi sonuçları, ekstübasyon sonrası hava yolu açıklığı için kaf kaçağı testi ve nörolojik iyileşme dinamikleri kullanılır. Trakeostomi kararı verildikten sonra hasta ve yakınları ayrıntılı biçimde bilgilendirilir, işlemin geri dönüşlü doğası açıklanır ve iletişim yöntemleri planlanır.
Kalıcı ve Geçici Trakeostomi Kararı Hangi Kriterlere Göre Verilir?
Trakeostomi açma ameliyatının geçici mi yoksa kalıcı mı olacağı, altta yatan hastalığın doğasına, üst solunum yolunun anatomik ve fonksiyonel durumuna ve hastanın uzun dönem prognozuna göre belirlenir. Geçici trakeostomi genellikle uzun süreli mekanik ventilasyon gereksinimi olan, ancak temel patolojisi zaman içinde iyileşmesi beklenen hastalarda tercih edilir. Örneğin akut solunum sıkıntısı sendromu, ağır pnömoni, sepsis ilişkili solunum yetmezliği, geri dönüşlü Guillain-Barr├® sendromu, ağır ancak tedaviye yanıt veren miyastenik kriz ve travmatik beyin hasarının erken dönemi bu grupta değerlendirilir. Bu hastalarda amaç, patoloji düzeldiğinde kanülün kademeli olarak kapatılıp dekanülasyonun sağlanmasıdır.
Kalıcı trakeostomi kararı ise üst solunum yolunun anatomik olarak kalıcı biçimde tıkandığı, larenks ve farenks fonksiyonlarının kalıcı olarak kaybedildiği ya da ileri seviye kronik solunum yetmezliğinin geri dönüşünün beklenmediği hastalarda verilir. Total larenjektomi geçiren baş-boyun kanserli hastalarda kalıcı trakeostoma zorunludur ve trakea cilde sütüre edilerek kalıcı bir trakeostoma stoması oluşturulur. İlerlemiş amyotrofik lateral skleroz, terminal dönem kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ileri kifoskolyoz, obezite hipoventilasyon sendromu ve santral hipoventilasyon sendromlarının bir kısmında evde uzun dönem mekanik ventilasyon planlandığı için trakeostomi kalıcı olarak kabul edilir. Yüksek servikal spinal kord yaralanması bulunan tetraplejik hastalar da diyafragma paralizisi nedeniyle ömür boyu ventilatör bağımlı olabilirler.
Karar süreci sadece cerrahi ekibin değil; hasta, hasta yakınları, yoğun bakım hekimi, göğüs cerrahı, kulak burun boğaz uzmanı, nörolog, göğüs hastalıkları uzmanı, palyatif bakım ekibi ve psikiyatri konsültasyonlarını içeren geniş bir multidisipliner değerlendirmeyi gerektirir. Hastanın yaşam beklentisi, evde bakım imk├ónı, sosyoekonomik durumu, öz bakım kapasitesi, aile desteği ve psikolojik kabulü değerlendirilir. Kalıcı trakeostomili hastalarda evde ventilatör, aspirasyon cihazı, oksijen kaynağı, ısıtıcı-nemlendirici sistem ve yedek kanül gibi teknik donanımlar hazırlanır. Kalıcı stoma seçilen olgularda konvansiyonel kanül yerine trakeostoma butonları veya larenjektomi kanülleri gibi özel gereçler tercih edilebilir. Geçici ile kalıcı arasındaki sınır her zaman keskin değildir; başlangıçta geçici planlanan bir trakeostomi hastanın klinik seyrine göre kalıcı hale gelebilir ya da uzun süredir kalıcı kabul edilen bir hastada iyileşmeye bağlı olarak dekanülasyon planlanabilir.
Trakeostomi Sonrası Hasta Konuşabilir mi ve Ses Valfi Nasıl Kullanılır?
Trakeostomi kanülünün yerleştirilmesi ile hava sütunu ses tellerinin üzerinden geçmeksizin doğrudan trakeadan dış ortama yönlendiği için hastanın sesi kaybolur; bu durum psikososyal açıdan hasta ve yakınları için son derece stres yaratıcıdır. Ancak larenks ve farenks yapıları sağlam olan, bilinç düzeyi kooperasyona uygun olan ve solunum rezervi yeterli bulunan hastalarda çeşitli yöntemlerle sesli iletişim yeniden mümkün hale getirilebilir. En temel yöntem, kaflı kanülün kafının söndürülmesi ve kanül boyutunun bir numara küçültülerek çevresel hava kaçağı sağlanmasıdır. Böylece ekspiryum sırasında havanın bir kısmı kanül etrafından yükselerek ses tellerini titreştirir ve zayıf da olsa fonksiyonel bir ses elde edilir.
Ses valfi olarak bilinen Passy-Muir gibi tek yönlü valfler, kanüle takılan ve inspiryumda açılıp ekspiryumda kapanan mekanik cihazlardır. Bu valfler kullanıldığında hasta soluğunu kanül üzerinden alır, ancak nefes verirken hava tek yönlü valf tarafından bloke edilir ve tamamen üst solunum yoluna yönlendirilir. Sonuçta ses telleri titreşerek konuşma sağlanır, koku alma iyileşir, yutma koordinasyonu artar ve subglottik basıncın yeniden oluşması sayesinde öksürük etkinliği güçlenir. Ses valfi kullanılmadan önce kesinlikle kanül kafı tamamen indirilmeli ve üst hava yolunun açık olduğu, çıkış direncinin kabul edilebilir düzeyde bulunduğu klinik olarak doğrulanmalıdır. Aksi halde valf ekspiryumu bloke ederken hava dışarı çıkamayacağı için ciddi barotravma ve kardiyak arrest riski doğar.
Ses ve konuşma rehabilitasyonu, konuşma terapistleri, kulak burun boğaz uzmanları, göğüs cerrahları ve klinik hemşirelerinin ortak çalışmasıyla yürütülür. Fonksiyonel endoskopik yutma değerlendirmesi ve fiberoptik değerlendirmeler ile hastanın vokal kord hareketleri, farengeal duyarlılık ve larengeal duyusu değerlendirilir. Uzun süreli entübasyon sonrası açılan trakeostomilerde ses tellerinde ödem, granülom ve subklinik parezi bulunabilir ve bu durum sesli iletişimi olumsuz etkiler. Ses valfi seansları başlangıçta on beş dakikayla sınırlı tutulur, günlük olarak süre kademeli olarak artırılır ve hastanın toleransı, satürasyon ve solunum sayısı ile takip edilir. Total larenjektomi geçiren hastalarda ses telleri kalıcı olarak çıkarıldığı için ses valfi işe yaramaz; bu hastalarda trakeoözofageal ses protezleri, elektrolarenks veya özofageal konuşma teknikleri tercih edilir.
Kanül Bakımı ve Aspirasyon İşlemi Evde Nasıl Yapılır?
Evde trakeostomi bakımı, hastaneden taburcu olmadan önce bakım verecek kişilere kapsamlı biçimde öğretilmesi gereken bir dizi işlemi kapsar. Kanül bakımının temelini stoma çevresinin günde en az bir kez serum fizyolojik ve povidon iyot içermeyen antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi, altına yerleştirilen özel kompres pedinin nemlendiğinde derhal değiştirilmesi ve boyun bağı olarak kullanılan hazır tespit sistemlerinin cildi tahriş etmeyecek şekilde uygun gerginlikte bağlanması oluşturur. Boyun bağının iki parmak geçebilecek gevşeklikte tutulması, hem dolaşımı bozmamak hem de kanülün kazara çıkışını önlemek açısından gereklidir. Cilt katları arasında ter, sekresyon veya kan birikimi olduğu durumlarda mantar enfeksiyonu ve maserasyon gelişebileceğinden kuruluk sağlanması hayati önem taşır.
İç kanülü çıkarılabilir olan Shiley ve Portex gibi çift lümenli kanüllerde iç kanül günde en az iki üç kez çıkarılıp yumuşak fırça ile temizlenmelidir. Serum fizyolojik veya sirke katkılı su ile mekanik temizlik sonrası iç kanül kurutulup dış kanüle geri yerleştirilir. Bu işlem sırasında hastanın oksijen satürasyonu izlenmeli ve gerektiğinde oksijen desteği verilmelidir. Aspirasyon işlemi, öksürük refleksinin zayıf olduğu ve sekresyonları etkin biçimde çıkaramayan hastalarda gerekli hale gelir. Aspirasyon öncesi eller yıkanır, steril eldiven giyilir, uygun boyutta aspirasyon kateteri seçilir; kateter kanülün ucundan biraz daha kısa uzunlukta ilerletilir ve negatif basınç uygulanmadan içeri sokulur.
Aspirasyon süresince kateter dönerek geri çekilir ve toplam süre on beş saniyeyi aşmamalıdır çünkü daha uzun aspirasyon hipoksi, bradikardi ve mukozal hasara yol açar. Aspirasyon basıncı erişkinde seksen ile yüz yirmi milimetre cıva arasında ayarlanmalı, çocuklarda daha düşük değerler kullanılmalıdır. Her aspirasyon öncesi ve sonrası hastaya oksijen verilmesi hipoksiyi önler. Sekresyonların koyu, kanlı veya kötü kokulu olması, ateş, göğüs ağrısı, satürasyon düşüklüğü, boyun bölgesinde kızarıklık, ödem, cerahat, aşırı granülasyon dokusu, kanamalı stoma ve nefes darlığı gibi bulgular ivedilikle sağlık kuruluşuna başvuru gerektirir. Nemlendirme sağlanamadığı durumlarda sekresyonlar koyulaşır ve kanül lümenini tıkayarak akut hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilir; bu nedenle evde ısıtıcı-nemlendirici cihazlar, ısı-nem değiştirici filtreler ve yeterli sıvı alımı sürekli sağlanmalıdır.
Trakeostomi Stoması Etrafında Granülasyon Dokusu Neden Oluşur?
Trakeostomi stoması etrafında ve trakea içinde görülen granülasyon dokusu, kronik enflamasyon zemininde ortaya çıkan bir yara iyileşme yanıtıdır. Yabancı cisim olarak kabul edilen trakeostomi kanülünün trakea mukozasına mekanik olarak sürekli teması, sekresyonların birikmesi, hastanın sık öksürmesi sırasında kanülün oynaması, kanülün yanlış açı veya uygunsuz uzunlukta olması ve enfeksiyon varlığı granülasyon dokusunun temel nedenlerini oluşturur. Histolojik olarak granülasyon dokusu; fibroblast, endotel, lenfosit ve nötrofil infiltrasyonu ile karakterize, kırmızı, kanamaya eğilimli, kaba görünümlü bir dokudur ve yara iyileşmesinin ileri evrelerinde fibrozis ve trakeal darlığa dönüşebilir.
Stoma çevresindeki eksternal granülasyon dokusu, kanül etrafında kanamalı, kolay travmatize olan ve pürülan akıntı ile birlikte olabilen etli görünümde bir kabartı olarak dikkat çeker. Bu doku sıklıkla topikal gümüş nitrat kalemleri, kortikosteroidli merhemler ve dikkatli lokal cerrahi eksizyon ile kontrol altına alınır. İnternal granülasyon dokusu ise özellikle kanülün distal ucunun mukozaya yaslandığı, karinaya yaklaştığı veya trakea posterior duvarına baskı yaptığı bölgelerde gelişir. Fiberoptik bronkoskopi ile tanı konur; küçük lezyonlarda topikal steroid uygulaması yeterli olurken, büyük ve semptomatik lezyonlarda bronkoskopik lazer, argon plazma koagülasyonu, elektrokoter, mekanik debridman ve gerektiğinde cerrahi rezeksiyon uygulanabilir.
Granülasyon dokusunun önlenmesi ilk sırada gelmelidir. Uygun kanül boyutu ve uzunluk seçimi, kanülün trakea içinde serbestçe konumlanması ve mukozayı sıkıştırmaması, kaf basıncının yirmi ile yirmi beş milimetre cıva arasında tutulması, kaf basıncını düzenli ölçen manometrelerin kullanılması, kaliteli ısı-nem değiştirici filtrelerle sekresyonların incel tutulması, kanül tespit bağlarının aşırı gerilmemesi ve aspirasyon işleminin nazik biçimde uygulanması gibi önlemler önemlidir. Kronik enfeksiyonların erken saptanıp tedavi edilmesi, immünosupresif hastalarda kanül değişimi sıklığının ayarlanması, yara iyileşmesini bozan diyabet, malnütrisyon ve steroid kullanımı gibi eşlik eden faktörlerin optimize edilmesi de gerekir. Buna rağmen özellikle uzun süreli kanül taşıyan hastalarda hafif düzeyde granülasyon dokusu neredeyse kaçınılmazdır ve periyodik bronkoskopik kontrollerle takip edilir.
Trakeoinnominat Fistül ve Trakeal Stenoz Gibi Geç Komplikasyonlar Nasıl Önlenir?
Trakeoinnominat fistül, trakeostomi komplikasyonları arasında düşük insidans göstermesine rağmen mortalitesi son derece yüksek olan bir tablodur ve trakeostomili hastalarda ani başlayan masif kanamaların en önemli nedenidir. Fistül; kanülün alt ucunun ya da kaf balonunun uzun süreli bası ile innominat arterin ön duvarında nekroz ve erozyon oluşturması sonucu ortaya çıkar. Genellikle trakeostomi açıldıktan sonraki bir hafta ile altı ay arasında görülür; erken dönemde daha nadirdir. Klasik klinik seyirde önce kanüle karışan az miktarda taze kanla giden bir haberci kanama olur, ardından saatler veya günler içinde masif ve öldürücü bir kanama gelişir. Her haberci kanama, aksi ispat edilinceye kadar trakeoinnominat fistül olarak kabul edilmeli ve acil bronkoskopi ile değerlendirilmelidir.
Bu komplikasyonun önlenmesi için trakeostomi seviyesinin ideal olan ikinci ile üçüncü halka arasında tutulması, çok alt seviyeli trakeostomiden kaçınılması, kaf basıncının aşırı yüksek tutulmaması, kanül boyutunun ve uzunluğunun hastanın anatomisine uygun seçilmesi ve düşük profilli, esnek kanüllerin tercih edilmesi büyük önem taşır. Aberran innominat arter varyasyonları olan hastalar preoperatif değerlendirmede tanınmalıdır. Trakeoinnominat fistül geliştiğinde acil manevra olarak kaf hiperinflate edilerek geçici hemostaz sağlanabilir, gerekirse Utley manevrası ile trakeostomi stomasından parmakla arter innominata öne doğru bası uygulanır ve hasta acil olarak ameliyathaneye alınarak sternotomi ile arterin ligasyonu veya greft interpozisyonu planlanır.
Trakeal stenoz, trakeostomi geç komplikasyonları arasında en sık görülenlerdendir ve stoma seviyesinde, kaf bölgesinde ya da kanülün distal ucuna karşılık gelen mukozal alanda oluşabilir. Uzun süreli entübasyon öyküsü, aşırı kaf basıncı, tekrarlayan enfeksiyonlar, granülasyon dokusu, hastanın yatak başına sık hareketi ve kötü glisemik kontrol stenoz gelişimini kolaylaştırır. Klinik olarak dekanülasyondan sonraki haftalar ile aylar içinde ilerleyici efor dispnesi, stridor ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları ile karşımıza çıkar. Tanıda dinamik solunum fonksiyon testleri, servikal ve torasik bilgisayarlı tomografi, sanal bronkoskopi ve rijid bronkoskopi kullanılır. Tedavide bronkoskopik dilatasyon, lazer ablasyonu, endobronşiyal stent yerleştirilmesi ve gerekirse trakeal segmenter rezeksiyon ile uç-uca anastomoz uygulanır. Trakeoözofageal fistül gibi diğer geç komplikasyonlar da benzer prensiplerle önlenir ve tedavi edilir.
Yutma Fonksiyonu Trakeostomi Sonrası Nasıl Etkilenir?
Trakeostomi kanülünün varlığı, yutma fizyolojisi üzerinde birçok mekanizma aracılığıyla olumsuz etki bırakabilir. Normal yutma esnasında larenks öne ve yukarıya doğru hareket eder, epiglot arka yönde eğilir ve subglottik basınç yükselerek üst özofageal sfinkteri açar. Trakeostomili hastalarda kanülün trakeaya sabitlenmesi larenks hareketini kısıtlar; kaf balonu özofagusu arkadan sıkıştırarak bolus geçişini engelleyebilir ve laringeal duyusal reseptörler kronik olarak inaktif kalarak koruyucu reflekslerin zayıflamasına neden olabilir. Ayrıca kanül üzerinden yönlendirilen hava sütunu, ses tellerinin subglottik basınç algısını azaltır ve bu durum yutma koordinasyonunu bozar. Sonuç olarak yiyecek ve sıvıların bir kısmı alt hava yoluna kaçarak sessiz aspirasyona yol açabilir.
Yutma güvenliği kanül kaf basıncına ve kanül boyutuna göre değişkenlik gösterir. Şişik kaf, aspirasyonu tamamen önlemez ve süre uzadıkça küçük hacimlerde mikroaspirasyon meydana gelir. Dolayısıyla klinik pratikte oral beslenmeye başlamadan önce mutlaka klinik yutma değerlendirmesi ve gerektiğinde fiberoptik endoskopik yutma değerlendirmesi ya da video floroskopik yutma çalışması yapılmalıdır. Bu değerlendirmelerde farklı kıvamdaki bolus materyalleri kullanılarak aspirasyon, penetrasyon, rezidü ve yutma sonrası öksürük değerlendirilir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda oral beslenme yerine nazogastrik veya perkütan endoskopik gastrostomi ile enteral beslenme tercih edilir; bilinç düzeyi düzeldikçe kademeli olarak oral beslenmeye geçilir.
Yutma rehabilitasyonu, ses valfi kullanımı ile birlikte planlanır. Passy-Muir tipi tek yönlü ses valfleri, kaf indirildiğinde ekspiryumu üst hava yoluna yönlendirerek subglottik basıncı yeniden oluşturur ve laringeal duyu-motor koordinasyonunu iyileştirir. Bu iyileşme yutma refleksinin gecikmesini azaltır, öksürüğün etkinliğini artırır ve sessiz aspirasyon oranını düşürür. Manevra bazlı yutma teknikleri, çene tutma, baş eğme, Mendelsohn manevrası ve süper supraglottik yutma egzersizleri konuşma ve yutma terapistleri tarafından öğretilir. Nöromusküler elektriksel stimülasyon, buz-uyarı terapisi ve larenks kaldırma egzersizleri gibi tamamlayıcı yöntemler de klinik gerekliliğe göre kullanılır. Dekanülasyon sonrasında dahi yutma disfonksiyonu bir süre devam edebileceği için hastaların takibi sürdürülmelidir.
Trakeostomi Kanülü Ne Sıklıkla Değiştirilmelidir?
Trakeostomi kanülünün değiştirilme sıklığı, kanülün türüne, hastanın klinik durumuna, sekresyon yoğunluğuna, enfeksiyon varlığına ve üretici firma önerilerine göre değişkenlik gösterir. Standart yaklaşım, ilk kanül değişiminin cerrahiden veya perkütan girişimden yaklaşık yedi ile on gün sonra yapılmasıdır; bu süreçte stoma trakti tam olarak yerleşir ve olası yanlış pasaj oluşumu riski düşer. Erken kanül değişimi, özellikle Björk flap uygulanmamış olgularda ve pediatrik hastalarda hava yolu kaybı riski taşıdığı için mutlaka deneyimli bir ekip tarafından ve aciliyette entübasyon ve yeniden trakeostomi imk├ónları hazır tutularak yapılmalıdır.
Portex ve Shiley tipi çift lümenli kanüllerde dış kanül üretici önerilerine göre genellikle bir ile iki ayda bir değiştirilirken, iç kanüllerin günde iki üç kez çıkarılıp temizlenmesi mümkündür. Gümüş kaplamalı Jackson tipi klasik kanüller uzun ömürlüdür ve daha az sıklıkla değiştirilebilir. Kaflı kanüllerde ise kaf materyalinin zamanla yıpranması ve mikroskopik yırtıklar oluşması nedeniyle daha sık değişim gerekli olabilir. Kalıcı trakeostoma butonları ise altı ay ile bir yıl aralığında değişebilir. Değişim aralığının klinik ve endoskopik takiplerle bireyselleştirilmesi, sekresyonların kanüle tıkanması, granülasyon dokusu gelişimi ve enfeksiyon bulgularının erken saptanması bakımından önemlidir.
Kanül değişimi öncesinde hasta aç bırakılmalı, oksijen desteği hazır tutulmalı, gerekli boyutta yedek kanül ve bir alt boy kanül el altında bulundurulmalıdır. İşlem sırasında hastanın başı hafif ekstansiyonda konumlandırılır, mevcut kanülün kafı söndürülür ve kanül nazikçe çekilerek yeni kanül obturatörü ile birlikte yerleştirilir. Yerleşim sonrası kaf uygun basınçla şişirilir, ventilasyon kontrol edilir, tespit bağı bağlanır ve bilateral solunum sesleri dinlenerek doğru konumdan emin olunur. Şüpheli durumlarda fiberoptik bronkoskopi ile kanül ucu görsel olarak doğrulanır. Yanlış pasaj yerleşimi durumunda ivedilikle orotrakeal entübasyona geçilerek hava yolu güvenliği sağlanır, ardından kanül tekrar yerleştirilir. Bu prosedürler hasta ve yakınlarına ayrıntılı şekilde anlatılmalı, evde acil durumda ne yapmaları gerektiği konusunda yazılı bir plan verilmelidir.
Solunum Yolu Kapatıldığında Trakeostomi Deliği Kendiliğinden Kapanır mı?
Dekanülasyon, hastanın klinik olarak trakeostomi kanülüne olan ihtiyacının sonlandığı ve üst solunum yolunun etkin biçimde kullanılabileceğinin doğrulandığı bir aşamadır. Bu karar; hastanın stabil solunum durumu, yeterli öksürük ve sekresyon temizleme kapasitesi, güvenli yutma fonksiyonu, uyanık ve koopere olması, üst solunum yolunun açıklığı, ses valfi tolerasyonu ve kapama testleri ile değerlendirilir. Kapama testinde kanül ağzına özel bir kap yerleştirilir ve hastanın kanül etrafından ve üst solunum yolundan solunum yapabilmesi test edilir. Yirmi dört ile yetmiş iki saat süren başarılı bir kapama testi, dekanülasyon için önemli bir kriterdir. Ayrıca fiberoptik değerlendirme ile ses tellerinin hareketleri, subglottik ve trakeal darlık varlığı ve granülasyon dokusu değerlendirilir.
Kanül çıkarıldıktan sonra trakeostomi stoması, çoğu erişkin hastada yaklaşık bir ile iki hafta içinde granülasyon ve epitelizasyon süreciyle kendiliğinden kapanır. Bu süreçte hastanın stoma bölgesine steril gazlı bez kapatılır, öksürürken ve konuşurken parmakla stomanın nazikçe basınçla desteklenmesi önerilir. Uzun süre kalıcı kanül taşımış hastalarda stoma çevresindeki cilt trakea mukozasıyla kalıcı bir traktus oluşturmuş olabilir ve bu tip trakeokütanöz fistüller kendiliğinden kapanmayabilir. Bu durumda cerrahi olarak stomanın eksizyonu, trakea duvarındaki defektin primer onarımı ve boyun cilt katmanlarının anatomik olarak yeniden birleştirilmesi gerekir. Aksi halde kalıcı hava kaçağı, ses kaybı, cilt maserasyonu ve estetik sorunlar devam eder.
Erken dönemde bazı hastalarda dekanülasyon sonrası solunum sıkıntısı, stridor, sekresyon retansiyonu veya rekürren aspirasyon nedeniyle kanülün yeniden yerleştirilmesi gerekebilir; bu duruma başarısız dekanülasyon adı verilir ve stoma tam kapanmadan tekrar kanül konulması genellikle sorunsuz olur. Bu nedenle stoma epitelize olduktan sonra bile en az kırk sekiz ile yetmiş iki saat hasta yakın gözlem altında tutulmalıdır. Çocuklarda ve pediatrik yaş grubunda trakeostomi deliği erişkine kıyasla daha yavaş kapanabilir ve trakeomalazi zemininde stomanın kalıcı olarak dinamik daralması gözlenebilir. Total larenjektomi hastalarında stoma kalıcı olduğu için kapanma söz konusu değildir; bu hastalarda stoma çevresi kalıcı olarak korunur ve bakım süreci ömür boyu sürer.
Çocuk Hastalarda Trakeostomi Endikasyonları Erişkinlerden Nasıl Farklıdır?
Çocuk hastalarda trakeostomi endikasyonları ve teknik özellikleri erişkinlerden belirgin biçimde farklıdır. Çocukluk çağı trakeostomilerinin büyük bölümü konjenital veya edinsel üst solunum yolu darlıkları nedeniyle açılır. Konjenital subglottik stenoz, larengomalazi, trakeomalazi, koanal atrezi, Pierre Robin sekansı gibi kraniofasyal anomaliler, damak yarıkları, konjenital diyafragmatik herni ve konjenital ürünler bu grupta yer alır. Edinsel nedenler arasında yenidoğan yoğun bakımında uzun süreli entübasyon sonrası gelişen subglottik stenoz, kostik madde yanıkları, yabancı cisim aspirasyonu sonrası travma, tümörler ve tekrarlayan ciddi enfeksiyonlar bulunur. Ayrıca kronik akciğer hastalığı olan prematüre bebekler, ilerleyici nöromusküler hastalıklı çocuklar ve yüksek servikal spinal kord yaralanmalı çocuklar da trakeostomi adayıdır.
Pediatrik trakea, erişkine göre çok daha küçük çaplı, kısa ve yumuşak yapıdadır. Bu nedenle cerrahi teknikte pencere şeklinde eksizyon yapılmaz; sadece dikey bir insizyonla trakea açılır, halkalar korunur ve gerekirse ipek sütürlerle stay sütürleri konularak trakeanın kolay bulunması sağlanır. Bu stay sütürleri, kazara dekanülasyon durumunda trakeanın öne doğru çekilerek kanülün yeniden yerleştirilmesini kolaylaştırır. Kaf balonu çocuklarda genellikle kaçınılan bir uygulamadır çünkü krikoid bölgesi zaten anatomik olarak dardır ve kaf basıncı iskemi ile subglottik hasar riskini artırır. Kanül seçiminde neonatal, pediatrik ve genç boyu tipi kanüller kullanılır, sıklıkla kafsız modeller tercih edilir.
Pediatrik trakeostomili hastaların bakımı, aileler için ciddi bir eğitim ve psikososyal destek süreci gerektirir. Uykuda kanül tıkanması, kaza sonucu dekanülasyon, aspirasyon, enfeksiyon ve konuşma gelişimi üzerindeki olumsuz etkiler, bu hastalarda ölüm ve morbidite riski açısından erişkinden daha yüksek oranlarda bildirilmiştir. Çocuğun büyüme sürecinde kanül boyutu düzenli olarak yeniden değerlendirilir. Konuşma ve dil gelişimi konuşma terapistleri tarafından yakından izlenir ve olabildiğince erken ses valfi kullanımı desteklenir. Okul çağına giren çocuklarda eğitim ortamının hazırlanması, öğretmenlerin eğitilmesi ve acil müdahale planlarının yapılması önemlidir. Zaman içinde primer nedene yönelik tedavi tamamlanan çocuklarda dekanülasyon planlanır; ancak bu süreç erişkine göre daha kademeli ve dikkatli yürütülmelidir.
Trakeostomili Hasta Banyo Yaparken Nelere Dikkat Etmelidir?
Banyo, trakeostomili hasta ve bakım verenler açısından titizlik gerektiren bir günlük yaşam aktivitesidir çünkü su ve buhar doğrudan solunum yoluna kaçarsa ciddi aspirasyon ve akut solunum sıkıntısı meydana gelebilir. Bu nedenle banyo öncesinde stoma bölgesi mutlaka su geçirmez bir koruyucu ile örtülmelidir. Piyasada bulunan silikon veya plastik bazlı stoma koruyucuları kullanılabileceği gibi, boyuna sıkıca sarılan ve stoma bölgesine yapıştırılan hidrokolloid tabakalar da tercih edilebilir. Duş başı boynun altına doğru tutulmalı, su asla doğrudan boyun ve stoma bölgesine yönlendirilmemelidir. Boyun geriye doğru ekstansiyona getirilerek yıkanma yapılmasının, suyun stomaya girmesini kolaylaştırabileceği unutulmamalıdır.
Hasta mümkünse duşta oturarak yıkanmalı, banyo süresi kısa tutulmalı ve ortam ısısı çok yüksek olmamalıdır. Aşırı sıcak buhar hem sekresyonların koyulaşmasını hem de kaf balonu materyalinin yıpranmasını hızlandırabilir. Küvette yıkanma kesinlikle önerilmez, çünkü herhangi bir dengesizlik durumunda hastanın stoma seviyesinin su altında kalması hayati risk taşır. Yüzme, göllerde, denizlerde ve havuzlarda su aktivitesi trakeostomili hasta için genel olarak kontrendikedir; ancak özel su geçirmez trakeostomi stoma butonları ile ve deneyimli bir sağlık ekibi eşliğinde bazı sınırlı aktivitelere izin verilebilir. Banyo sonrası stoma çevresi mutlaka kuru bir bezle yumuşakça kurulanmalı, kanül tespit bağı ıslak kaldıysa değiştirilmeli ve stoma çevresi antiseptik solüsyonlarla temizlenmelidir.
Banyoya ek olarak kişisel bakım aktivitelerinde de bazı kurallar bulunur. Traş sırasında köpük ve tıraş bıçağının stomanın içine düşmemesine dikkat edilmeli, saç kesimi öncesi stoma özel bir bezle örtülmelidir. Aerosol içeren parfüm, deodorant, saç spreyi ve kolonya gibi ürünler stomanın yakınında kullanılmamalıdır çünkü bu maddeler alt hava yoluna kaçarak reaktif bronkospazm ve kimyasal irritasyona yol açabilir. Toz ve kum içeren ortamlarda hasta stoma koruyucu bir eşarp veya özel filtre kullanmalıdır. Soğuk havalarda dış ortama çıkmadan önce ısı-nem değiştirici filtre veya nemlendirici burun-boyun eşarpları kullanılarak inhale edilen havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi sağlanmalıdır. Hava kirliliği yoğun günlerde dışarı çıkmaktan kaçınılmalı, kalabalık ortamlarda maske kullanımı ile enfeksiyon riski azaltılmalıdır. Bu günlük yaşam düzenlemeleri, trakeostomili hastaların yaşam kalitesini belirgin biçimde artırır ve komplikasyonların önlenmesine katkı sağlar.
Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi kliniğinde trakeostomi açma ameliyatı sonrası hastalar sadece cerrahi olarak değil, aynı zamanda solunum rehabilitasyonu, yutma ve konuşma terapisi, evde bakım eğitimi ve psikososyal destek boyutlarıyla bütüncül bir yaklaşımla takip edilir. Bu multidisipliner yaklaşım; kanül ilişkili enfeksiyonların, trakeoinnominat fistül gibi ölümcül geç komplikasyonların ve trakeal stenoz gibi kalıcı morbidite nedenlerinin önlenmesini hedefler. Ayrıca hastaların ve yakınlarının süreci daha güvenle yönetebilmeleri için standart kanül değişimi eğitimi, aspirasyon uygulaması, acil senaryolar için müdahale planı ve iletişim yöntemleri konusunda kapsamlı bilgilendirme yapılır.
Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim muayenesinin ve klinik değerlendirmenin yerini tutmaz. Trakeostomi endikasyonu, cerrahi tekniğin seçimi, kanül seçimi, kaf basıncı ayarı, aspirasyon sıklığı, ses valfi başlatılması ve dekanülasyon zamanlaması gibi kararlar tamamen hastaya özgü klinik değişkenler, komorbiditeler ve solunum rezervi göz önünde bulundurularak deneyimli bir sağlık ekibi tarafından verilmelidir. Nefes darlığı, ateş, kanamalı sekresyon, stoma etrafında pürülan akıntı, ani kanama veya kanülün yerinden çıkması gibi bulgular ivedilikle sağlık kuruluşuna başvurmayı gerektirir. Trakeostomi ile ilgili tanı, tedavi ve uzun dönem takip için mutlaka bir hekime başvurulmalı ve tıbbi öneriler bireysel klinik duruma göre uygulanmalıdır.
