Una de las pruebas más importantes utilizadas para el diagnóstico de las arritmias es el estudio electrofisiológico (EEF). Es el procedimiento que sirve para encontrar la causa que provoca las palpitaciones cuando no se ha podido llegar a un diagnóstico mediante dispositivos Holter de 24 horas o registradores instantáneos.
El EEF es una prueba diagnóstica que se aplica para hallar el origen del ritmo anormal en el corazón. El EEF, de forma similar al cateterismo cardíaco y la angiografía, se realiza mediante anestesia local aplicada solo en la zona de la ingle y/o el cuello, y en algunos casos especiales, bajo anestesia general. El tratamiento de ablación es el procedimiento de eliminar, generalmente mediante la aplicación de energía de radiofrecuencia, la zona detectada como fuente de la arritmia durante el proceso de EEF. Es decir, es un tratamiento curativo permanente para la arritmia.
¿A quiénes se les realiza el Estudio Electrofisiológico Cardíaco (EEF) y los tratamientos de ablación, y para qué se utilizan?
¿Sabía que su corazón tiene un sistema similar a la red eléctrica de una ciudad? En realidad, los impulsos que salen del centro principal situado en la aurícula derecha (nodo sinusal), después de pasar con una breve espera por una estación intermedia situada entre las aurículas y los ventrículos (nodo atrioventricular), se propagan a los ventrículos a través de vías de conducción especializadas; de este modo, el impulso eléctrico generado en el centro principal se transmite a todas las células del músculo cardíaco, permitiendo la contracción del corazón. Por diversas razones, pueden producirse fallos en este sistema normal de impulso y conducción del corazón. A veces, vías accesorias congénitas pueden provocar cortocircuitos en la conducción, causando latidos cardíacos rápidos llamados taquicardias.
Además, a veces puede originarse un impulso desde cualquier parte del corazón fuera del control del centro principal mencionado anteriormente, lo que puede causar latidos rápidos. No todas las arritmias ponen en peligro la vida. En la mayoría de los pacientes, solo generan una sensación de malestar. Sin embargo, algunas arritmias poco frecuentes conllevan el riesgo de causar desmayos y la muerte. Precisamente con este método diagnóstico llamado estudio electrofisiológico, se evalúan las señales eléctricas obtenidas directamente del interior del corazón mediante finos cables llamados catéteres electrodo, que se introducen a través de fundas delgadas insertadas en los vasos sanguíneos desde la ingle y/o el cuello, utilizando un ordenador avanzado para investigar desviaciones de la normalidad. De esta manera, se comprende si el sistema de impulso del centro principal del corazón funciona correctamente y si el sistema que transmite los impulsos cumple su función de forma segura.
A menudo, en pacientes con quejas de palpitaciones en forma de latidos rápidos, se investigan las causas de origen creando los latidos rápidos que causan la molestia del paciente mediante impulsos enviados desde estos cables insertados en el corazón (de 2 a 4 cables, según el propósito del estudio y el tipo de arritmia). Así, si se detecta la presencia de cortocircuitos, las palpitaciones se tratan completamente aplicando energía puntual con ondas de radio, o si se detecta un foco que causa las palpitaciones, este se elimina aplicando nuevamente energía de ondas de radio. A esto se le llama tratamiento de ablación por catéter. Hoy en día, se han logrado avances en los equipos utilizados en los estudios electrofisiológicos y se han incorporado nuevas técnicas. Además del EEF tradicional, se han hecho posibles tratamientos realizados mediante métodos 3D y tratamientos mediante congelación (crioablación) además del calentamiento.
En este tipo de procedimientos, puede ser necesario que el paciente reciba anestesia general/superficial, se realice un ECO transesofágico y se utilicen materiales adicionales para pasar de la aurícula derecha a la izquierda del corazón mediante una aguja. Aunque estas técnicas ofrecen una oportunidad de tratamiento para algunas arritmias que antes no tenían cura, conllevan riesgos para el paciente como hemorragias, embolias (coágulos en el cuerpo) y perforaciones en las cavidades cardíacas que podrían requerir cirugía. Hoy en día, con el estudio electrofisiológico, se han hecho posibles tratamientos permanentes para la mayoría de las palpitaciones en forma de latidos cardíacos rápidos (taquicardia).
¿Cómo funcionan los sistemas de mapeo 3D?
Los sistemas de mapeo de navegación electroanatómica 3D pueden visualizar la posición de los catéteres en tiempo real en una pantalla de ordenador y reconstruir la anatomía de superficie 3D detallada de una cámara cardíaca específica; al mismo tiempo, etiquetan esta geometría de superficie endocárdica o epicárdica reconstruida (que parece una capa en un espacio virtual 3D) con información electrofisiológica local, como el tiempo de activación (es decir, el tiempo de la activación local), la amplitud de voltaje unipolar o bipolar (es decir, la presencia de tejidos sanos normales o cicatrices) y la presencia de electrogramas complejos fraccionados o potenciales tardíos en casos de fibrilación auricular o taquicardia ventricular.
En el mapeo complejo, actualmente solo existen tres grandes sistemas en el mercado y son ampliamente utilizados por la comunidad médica: CARTO®, EnSite y RHYTHMIA.
El Sistema CARTO
En este sistema, propuesto por primera vez en 1996, se utilizan campos magnéticos artificiales para la navegación electroanatómica y la reconstrucción geométrica. Para la creación de mapas en este sistema, se necesitan catéteres producidos especialmente que tienen sensores magnéticos (en forma de tres bobinas en miniatura) en sus puntas. Al igual que en otros sistemas, al arrastrar el catéter a lo largo de la superficie endocárdica/epicárdica, se reconstruye la geometría 3D de toda la cavidad cardíaca recopilando o no información eléctrica en cada punto. Los tiempos de activación en cada punto registrado del mapa se comparan con un tiempo de referencia (electrocardiograma intracardíaco o de superficie en el catéter de referencia) y luego se codifican por colores (del rojo al morado, del amarillo al verde y al azul) desde el principio hasta el final de una "ventana de interés" predefinida, revelando así el circuito de reentrada o las fuentes focales de la activación.
Con el mapa creado por el sistema de mapeo, existe la posibilidad de fusionar tomografías computarizadas o reconstrucciones de imágenes por resonancia magnética de la cámara cardíaca de interés, desarrollar puntos anatómicos detallados para un mapa más completo y corregir errores geométricos hasta cierto punto. La precisión de estas técnicas de fusión es de unos 2-3 mm. El sistema ofrece al operador información sobre la distancia y la eficacia del tratamiento aplicado en el tejido con el apoyo de inteligencia artificial en un entorno 3D. De esta forma, el sistema CARTO sigue siendo la tecnología más avanzada del mundo en este campo.
El sistema ofrece al médico un mapa en tiempo real que proporciona la geometría anatómica, un mapa de activación que muestra el curso de la onda eléctrica sobre el músculo y un mapa de voltaje que informa sobre la vitalidad del tejido. Además, el mapa de estimulación (pace mapping), que permite comparar la señal formada por la estimulación del músculo con la señal formada por la estimulación espontánea del músculo, resulta muy útil para que el médico planifique tratamientos eficaces.
¿Continúa la comunicación entre el paciente y el médico durante el procedimiento?
Durante el estudio electrofisiológico, puede sentir palpitaciones cuando se administran impulsos de prueba desde el interior del corazón, o puede sentir una sensación similar cuando se provocan las palpitaciones que son su molestia principal mediante los impulsos dados al corazón. A veces, después de inducir una arritmia en forma de latidos rápidos, puede ser necesario administrar una descarga eléctrica para corregirla desde el exterior. Como se le administrará un medicamento para dormir antes del proceso de descarga, no sentirá dolor.
Los estudios electrofisiológicos realizados con fines diagnósticos duran entre 30 y 60 minutos. Si se requiere una intervención terapéutica, estos son procedimientos que pueden durar como máximo de 1 a 4 horas. Durante este procedimiento, el equipo médico y el paciente están expuestos a una cierta cantidad de rayos X. En caso de embarazo, se debe informar al médico obligatoriamente antes del procedimiento. Estos procedimientos son básicamente aplicaciones de bajo riesgo. Sin embargo, como en cualquier procedimiento, pueden conllevar algunos problemas. La probabilidad de muerte es muy baja. Rara vez, debido a la perforación del músculo cardíaco durante el procedimiento, puede filtrarse sangre al saco cardíaco. También, rara vez durante los procedimientos terapéuticos (ablación), debido a que el cortocircuito que causa las palpitaciones está muy cerca del sistema de conducción normal del corazón, pueden producirse bloqueos en el sistema de conducción durante la aplicación de energía de ondas de radio. En tales casos, puede ser necesario implantar un marcapasos permanente. En el 2-3% de los casos, puede haber hemorragias, filtraciones de sangre bajo la piel e hinchazón y dolor asociados en los lugares de entrada a los vasos. Sin embargo, en su mayoría, estos no constituyen problemas importantes y se corrigen por sí solos. Aunque es raro, debido a que el procedimiento es invasivo, puede haber filtración de aire y sangre al saco pleural, y pueden ocurrir embolias pulmonares o sistémicas. Estas complicaciones son muy poco frecuentes y serán gestionadas adecuadamente por el operador.
Los datos obtenidos mediante el estudio electrofisiológico no pueden obtenerse con ningún otro método diagnóstico. A menudo se aplica cuando otros métodos diagnósticos son insuficientes. El tratamiento de arritmias mediante el método de ablación por catéter aplicando ondas de radio se aplica en arritmias que no pueden controlarse con medicamentos o cuando los pacientes no desean tomar medicamentos de por vida. En algunos casos, la arritmia puede ser lo suficientemente importante como para amenazar la vida. En tales casos, puede ser necesario aplicar directamente el método de ablación por catéter. La probabilidad de éxito de la ablación por catéter para las arritmias en forma de latidos rápidos del corazón varía entre el 70% y el 95%, dependiendo del tipo de palpitación que se pretenda tratar y de la ubicación del cortocircuito. Por éxito se entiende la desaparición de las palpitaciones para no volver a aparecer. La probabilidad de recurrencia de las palpitaciones después de una aplicación exitosa varía según el tipo de arritmia. Por ejemplo, en las palpitaciones debidas a cortocircuitos en el corazón, esta probabilidad es del 5-8%.
El procedimiento se realiza básicamente con anestesia local, adormeciendo los lugares de entrada de la aguja, y en algunos casos bajo anestesia general; se puede administrar un sedante para que se sienta cómodo durante el procedimiento. Después de los procedimientos, es posible que deba permanecer acostado sin mover las piernas para evitar hemorragias.
Con el sistema Carto 3, muchas arritmias de mecanismos complejos se han vuelto tratables en menos tiempo y con mayores tasas de éxito en comparación con el EEF tradicional. Esto ha permitido que la tecnología se encuentre con la destreza y que se ofrezcan los mejores tratamientos a nuestros pacientes con valentía.
Prof. Dr. Sinan Altan KOCAMAN
Especialista en Enfermedades Cardiovasculares y Arritmias
Cardiólogo Intervencionista y Electrofisiólogo
