Il Centro per lo Spettro della Placenta Accreta (PAS) dell'Ospedale Koru è un centro di trattamento multidisciplinare specializzato nella gestione dei disturbi dell'adesione placentare anomala, una delle complicazioni più gravi della gravidanza. Grazie alla nostra esperienza nelle gravidanze ad alto rischio e alle nostre attrezzature chirurgiche, applichiamo protocolli che garantiscono la massima sicurezza per la madre e il bambino.
Che cos'è lo Spettro della Placenta Accreta?
Lo spettro della placenta accreta (PAS) è un gruppo di patologie che descrive la condizione in cui la placenta aderisce o invade in modo anormalmente profondo la parete uterina. In una gravidanza normale, la placenta si separa spontaneamente dalla parete uterina dopo il parto. Nei casi di PAS, questa separazione non avviene, comportando il rischio di emorragie incontrollate.
L'incidenza della PAS è aumentata significativamente negli ultimi anni, parallelamente all'aumento dei tassi di taglio cesareo. Secondo i dati attuali, si riscontra un caso di PAS ogni 500-700 parti circa.
Classificazione della PAS
- Placenta accreta: I villi placentari aderiscono alla superficie del miometrio ma non invadono lo strato muscolare. È il tipo più comune.
- Placenta increta: I villi placentari penetrano all'interno dello strato muscolare del miometrio.
- Placenta percreta: I villi placentari attraversano completamente il miometrio, invadendo la sierosa e gli organi adiacenti (vescica, intestino). È la forma più grave.
Fattori di Rischio
Il fattore di rischio più importante per lo sviluppo della PAS è la combinazione di un precedente taglio cesareo e placenta previa. I fattori di rischio sono elencati come segue:
- Taglio cesareo ripetuto: Il rischio di PAS aumenta esponenzialmente con ogni cesareo aggiuntivo (3% dopo 1 cesareo, fino al 40% dopo 3 o più cesarei).
- Placenta previa: La placenta previa situata sopra la cicatrice del cesareo comporta il rischio più elevato.
- Storia di chirurgia uterina: Miomectomia, curettage, resezione del setto uterino.
- Età materna avanzata: Aumento del rischio dopo i 35 anni.
- Multiparità: Storia di numerose gravidanze.
- Sindrome di Asherman e danni endometriali.
- Gravidanze ottenute con tecniche di riproduzione assistita (IVF).
Diagnosi Prenatale e Imaging
La diagnosi prenatale di PAS è salvavita poiché consente un intervento chirurgico programmato. I metodi diagnostici applicati nel nostro centro sono:
Ecografia
L'ecografia transvaginale e transaddominale è il metodo di imaging primario nella diagnosi di PAS. I reperti ecografici valutati dai nostri esperti in perinatologia sono:
- Perdita della zona chiara retroplacentare: Scomparsa dell'area ipoecogena tra la placenta e il miometrio.
- Strutture lacunari: Spazi vascolari irregolari all'interno della placenta (aspetto a "formaggio svizzero").
- Assottigliamento miometriale: Riduzione dello spessore della parete uterina sotto la placenta.
- Irregolarità dell'interfaccia vescica-utero: Segni di invasione della parete vescicale nei casi di percreta.
- Aumento della vascolarizzazione subplacentare: Vascolarizzazione anomala evidenziata con il Doppler a colori.
Risonanza Magnetica (RM)
La RM pelvica fornisce informazioni complementari all'ecografia, specialmente nei casi di posizionamento posteriore della placenta e per valutare la profondità dell'invasione. La RM ha un valore diagnostico critico in caso di sospetta invasione parametriale, coinvolgimento vescicale e percreta.
Team Multidisciplinare e Pianificazione
La chiave del successo nella gestione della PAS è l'approccio multidisciplinare del team e una pianificazione prenatale dettagliata. Nel nostro centro, il team PAS è composto dai seguenti specialisti:
- Specialista in Perinatologia (medicina materno-fetale) - Coordinatore del team
- Specialista in Ginecologia Oncologica - Esperienza in chirurgia radicale
- Specialista in Urologia - Chirurgia della vescica e dell'uretere
- Specialista in Chirurgia Vascolare - Controllo dei grandi vasi
- Radiologia Interventistica - Embolizzazione intraoperatoria e occlusione con palloncino
- Anestesiologia - Gestione del protocollo di trasfusione massiva
- Neonatologia - Assistenza al neonato prematuro
- Specialista in Banca del sangue e medicina trasfusionale
- Team di Terapia Intensiva
Protocollo di Preparazione Prenatale
Dopo la diagnosi di PAS, i passaggi di preparazione applicati nel nostro centro sono:
- Colloquio informativo dettagliato con la paziente e la famiglia e processo di consenso.
- Somministrazione di corticosteroidi antenatali (per la maturazione polmonare fetale).
- Determinazione del gruppo sanguigno, cross-match e preparazione degli emocomponenti (minimo 6 unità di concentrato eritrocitario).
- Correzione dell'anemia da carenza di ferro nel periodo prenatale.
- Determinazione della data dell'operazione (solitamente 34-36 settimane di gestazione).
- Coordinamento del posto letto in terapia intensiva e dell'unità di terapia intensiva neonatale.
Gestione Chirurgica
Isterectomia Cesarea
Nella maggior parte dei casi di PAS, l'approccio chirurgico pianificato è l'isterectomia cesarea (rimozione dell'utero dopo la nascita del bambino). Le fasi critiche dell'operazione:
- Fornire un ampio campo chirurgico tramite incisione cutanea verticale.
- Nascita del bambino tramite un'incisione uterina lontana dalla placenta (isterotomia fundica).
- Lasciare la placenta in situ - Non si tenta la rimozione della placenta.
- Devascolarizzazione sistematica e isterectomia totale o subtotale.
- In caso di invasione degli organi adiacenti, cistectomia parziale o resezione segmentale dell'intestino.
Approcci Chirurgici Conservativi
Nelle pazienti selezionate che desiderano preservare la fertilità, si può valutare la chirurgia conservativa dell'utero. In questo approccio, lasciando la placenta in situ, si può applicare il trattamento con metotrexato o la chirurgia conservativa in un unico passaggio (one-step conservative surgery). L'approccio conservativo può essere applicato in sicurezza solo in presenza di indicazioni appropriate e in centri esperti.
Supporto della Radiologia Interventistica
Nel nostro centro, il team di radiologia interventistica accompagna l'operazione durante la chirurgia PAS. Le tecniche applicate:
- Occlusione con palloncino dell'arteria iliaca interna: Occlusione temporanea dei vasi per ridurre la perdita di sangue durante l'intervento.
- Embolizzazione dell'arteria uterina: Controllo dell'emorragia negli approcci conservativi.
- Occlusione con palloncino aortico: Ultima risorsa per il controllo dell'emorragia nei casi di percreta.
Gestione dell'Emorragia e Trasfusione Massiva
Nella chirurgia PAS, la perdita di sangue media può variare tra 2000-5000 ml. Nel nostro centro, il protocollo di trasfusione massiva viene attivato come standard:
- Preparazione del sistema Cell saver (recupero del sangue intraoperatorio).
- Trasfusione di eritrociti, plasma fresco congelato e concentrati piastrinici in rapporto 1:1:1.
- Uso di concentrato di fibrinogeno e acido tranexamico.
- Monitoraggio della coagulazione in tempo reale con tromboelastografia (TEG).
- Monitoraggio seriale di emoglobina, lattato e deficit di base.
Assistenza Postoperatoria
Dopo la chirurgia PAS, le pazienti vengono seguite attentamente nell'unità di terapia intensiva. Punti di attenzione nel follow-up postoperatorio:
- Stabilizzazione emodinamica e monitoraggio dell'emorragia.
- Profilassi tromboembolica (eparina a basso peso molecolare).
- Valutazione dell'integrità del sistema urinario (se è stata eseguita una resezione vescicale).
- Cura della ferita e sorveglianza delle infezioni.
- Supporto emotivo e consulenza psicologica post-isterectomia.
Valutazione del Rischio nelle Gravidanze Successive
Nelle pazienti sottoposte ad approccio conservativo e con utero preservato, il rischio di recidiva di PAS nelle gravidanze successive è elevato. Le gravidanze di queste pazienti devono essere seguite obbligatoriamente da uno specialista in perinatologia come gravidanza ad alto rischio. Fin dal primo periodo di gravidanza, la localizzazione placentare e i segni di invasione devono essere monitorati ecograficamente.
Presso il Centro per lo Spettro della Placenta Accreta (PAS) dell'Ospedale Koru, con il nostro personale esperto, miriamo a ottenere i risultati chirurgici più sicuri proteggendo la salute della madre e del bambino nelle gravidanze ad alto rischio.