Koru Hastanesi Placenta-Accreta-Spektrum (PAS) Zentrum, eine der schwerwiegendsten Komplikationen der Schwangerschaft, die Störungen der anormalen Plazentahaftung, in einem multidisziplinären Behandlungszentrum verwaltet. Mit unserer Erfahrung in der Hochrisikoschwangerschaft und unserer chirurgischen Ausstattung implementieren wir Protokolle, die die Sicherheit von Mutter und Kind auf höchstem Niveau gewährleisten.
Was ist das Placenta-Accreta-Spektrum?
Das Placenta-Accreta-Spektrum (PAS) ist eine Gruppe von Erkrankungen, die eine anormal tiefe Anhaftung oder Invasion der Plazenta in die Gebärmutterwand beschreiben. In einer normalen Schwangerschaft löst sich die Plazenta nach der Geburt spontan von der Gebärmutterwand. Bei PAS-Fällen erfolgt diese Ablösung nicht, was das Risiko unkontrollierter Blutungen birgt.
Die Inzidenz von PAS ist in den letzten Jahren parallel zum Anstieg der Kaiserschnittraten deutlich gestiegen. Aktuellen Daten zufolge tritt etwa bei jeder 500. bis 700. Geburt ein PAS-Fall auf.
PAS-Klassifikation
- Placenta accreta: Die Plazentazotten haften an der Oberfläche des Myometriums, invadieren jedoch nicht die Muskelschicht. Dies ist der häufigste Typ.
- Placenta increta: Die Plazentazotten dringen in die Muskelschicht des Myometriums ein.
- Placenta percreta: Die Plazentazotten durchdringen das Myometrium vollständig und invadieren die Serosa sowie benachbarte Organe (Blase, Darm). Dies ist die schwerste Form.
Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines PAS ist die Kombination aus einem vorangegangenen Kaiserschnitt und einer Placenta previa. Die Risikofaktoren sind wie folgt aufgelistet:
- Wiederholte Kaiserschnitte: Mit jedem weiteren Kaiserschnitt steigt das PAS-Risiko exponentiell an (3 % nach einem Kaiserschnitt, bis zu 40 % nach 3 oder mehr Kaiserschnitten).
- Placenta previa: Insbesondere eine Placenta previa, die über einer Kaiserschnittnarbe liegt, birgt das höchste Risiko.
- Vorgeschichte uteriner Operationen: Myomektomie, Kürettage, Resektion eines Uterusseptums.
- Fortgeschrittenes mütterliches Alter: Erhöhtes Risiko ab 35 Jahren.
- Multiparität: Vorgeschichte zahlreicher Schwangerschaften.
- Asherman-Syndrom und endometriale Schädigungen.
- Schwangerschaften, die durch assistierte Reproduktionstechniken (IVF) erzielt wurden.
Pränatale Diagnose und Bildgebung
Die pränatale Diagnose von PAS ist lebensrettend, da sie die Möglichkeit eines geplanten chirurgischen Eingriffs bietet. In unserem Zentrum angewandte Diagnosemethoden:
Ultraschall
Die transvaginale und transabdominale Sonographie ist die primäre bildgebende Methode zur PAS-Diagnose. Die von unseren erfahrenen Perinatologen bewerteten Ultraschallbefunde sind:
- Verlust der retroplazentaren klaren Zone: Verschwinden des hypoechogenen Bereichs zwischen Plazenta und Myometrium.
- Lakunäre Strukturen: Unregelmäßige vaskuläre Hohlräume innerhalb der Plazenta ("Schweizer-Käse"-Erscheinungsbild).
- Myometriumverdünnung: Abnahme der Dicke der Gebärmutterwand unter der Plazenta.
- Unregelmäßigkeiten an der Blasen-Uterus-Schnittstelle: Anzeichen einer Invasion der Blasenwand bei Percreta-Fällen.
- Erhöhte subplazentare Vaskularität: Anormale Gefäßbildung, die mittels Farbdoppler nachgewiesen wird.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Becken-MRT liefert ergänzende Informationen zur Sonographie, insbesondere bei posterioren Plazentalagen und zur Beurteilung der Invasionstiefe. Bei Verdacht auf parametrische Invasion, Blasenbeteiligung und Percreta ist die MRT von entscheidendem diagnostischem Wert.
Multidisziplinäres Team und Planung
Der Schlüssel zum Erfolg bei der PAS-Behandlung liegt in einem multidisziplinären Teamansatz und einer detaillierten pränatalen Planung. Unser PAS-Team besteht aus folgenden Spezialisten:
- Perinatologe (Maternal-Fetal-Medizin) - Teamkoordinator
- Gynäkologischer Onkologe - Erfahrung in radikaler Chirurgie
- Urologe - Blasen- und Ureterchirurgie
- Gefäßchirurg - Kontrolle großer Gefäße
- Interventioneller Radiologe - Intraoperative Embolisation und Ballonokklusion
- Anästhesiologe - Management des Massentransfusionsprotokolls
- Neonatologe - Versorgung von Frühgeborenen
- Blutbank- und Transfusionsmediziner
- Intensivmedizinisches Team
Pränatales Vorbereitungsprotokoll
Nach der PAS-Diagnose umfassen die Vorbereitungsschritte in unserem Zentrum:
- Detailliertes Aufklärungsgespräch mit der Patientin und ihrer Familie sowie Einwilligungsprozess.
- Antenatale Kortikosteroid-Gabe (zur fetalen Lungenreife).
- Blutgruppenbestimmung, Cross-Match und Bereitstellung von Blutprodukten (mindestens 6 Einheiten Erythrozytenkonzentrat).
- Korrektur einer Eisenmangelanämie in der pränatalen Phase.
- Festlegung des Operationstermins (in der Regel 34.–36. Schwangerschaftswoche).
- Koordination des Intensivbetts und der neonatologischen Intensivstation.
Chirurgisches Management
Kaiserschnitt-Hysterektomie
Bei der Mehrheit der PAS-Fälle ist der geplante chirurgische Ansatz eine Kaiserschnitt-Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter nach der Entbindung des Kindes). Kritische Phasen der Operation:
- Vertikaler Hautschnitt zur Schaffung eines großen Operationsfeldes.
- Entbindung des Kindes durch einen Uterusschnitt fernab der Plazenta (fundale Hysterotomie).
- Belassen der Plazenta in situ – keine Versuche der Plazentaablösung.
- Systematische Devaskularisierung und totale oder subtotale Hysterektomie.
- Bei Invasion benachbarter Organe: partielle Zystektomie oder segmentale Darmresektion.
Konservative chirurgische Ansätze
Bei ausgewählten Patientinnen, die ihre Fertilität erhalten möchten, kann eine uteruserhaltende Chirurgie in Betracht gezogen werden. Bei diesem Ansatz kann die Plazenta belassen (leaving in situ) und eine Methotrexat-Therapie oder eine einstufige konservative Chirurgie (one-step conservative surgery) durchgeführt werden. Ein konservativer Ansatz kann nur bei entsprechender Indikation und in erfahrenen Zentren sicher angewendet werden.
Unterstützung durch interventionelle Radiologie
In unserem Zentrum begleitet das Team für interventionelle Radiologie die PAS-Operation. Angewandte Techniken:
- Ballonokklusion der Arteria iliaca interna: Vorübergehender Gefäßverschluss zur Reduzierung des Blutverlusts während der Operation.
- Uterusarterienembolisation: Blutstillungskontrolle bei konservativen Ansätzen.
- Aortenballonokklusion: Letztes Mittel zur Blutstillungskontrolle bei Percreta-Fällen.
Blutungsmanagement und Massentransfusion
Der durchschnittliche Blutverlust bei PAS-Operationen kann zwischen 2000 und 5000 ml variieren. In unserem Zentrum wird standardmäßig ein Massentransfusionsprotokoll aktiviert:
- Bereitstellung eines Cell-Saver-Systems (intraoperative Blutrückgewinnung).
- Transfusion von Erythrozyten, gefrorenem Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten im Verhältnis 1:1:1.
- Einsatz von Fibrinogenkonzentrat und Tranexamsäure.
- Echtzeit-Koagulationsüberwachung mittels Thromboelastographie (TEG).
- Serielle Überwachung von Hämoglobin, Laktat und Basendefizit.
Postoperative Versorgung
Nach der PAS-Operation werden die Patientinnen auf der Intensivstation engmaschig überwacht. Schwerpunkte der postoperativen Nachsorge:
- Hämodynamische Stabilisierung und Blutungsüberwachung.
- Thromboembolieprophylaxe (niedermolekulares Heparin).
- Beurteilung der Integrität des Harnsystems (falls eine Blasenresektion durchgeführt wurde).
- Wundversorgung und Infektionsüberwachung.
- Emotionale Unterstützung und psychologische Beratung nach der Hysterektomie.
Risikobewertung bei zukünftigen Schwangerschaften
Bei Patientinnen, bei denen ein konservativer Ansatz gewählt wurde und der Uterus erhalten blieb, ist das Rezidivrisiko für PAS in zukünftigen Schwangerschaften hoch. Die Schwangerschaften dieser Patientinnen müssen zwingend von einem Perinatologen als Hochrisikoschwangerschaft überwacht werden. Ab dem frühen Schwangerschaftsstadium sollten die Plazentalokalisation und Anzeichen einer Invasion sonographisch verfolgt werden.
Im Koru Hastanesi Placenta-Accreta-Spektrum (PAS) Zentrum streben wir mit unserem Expertenteam an, die sichersten chirurgischen Ergebnisse zu erzielen und dabei die Gesundheit von Mutter und Kind bei Hochrisikoschwangerschaften zu schützen.